医院住院出院病历质量检查表

医院传染病预检分诊制度
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医院病历质量检查表
被检查科室： 病区： 检查时间： 检查人： 得分：

项目 检 查 内 容
姓名
住院号
入院时
间

存在问题
扣
分
病
案
首页 10 各项目填写完整、正确、规范

入院 记录 10 是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断

上级医师是否签名

病
程
记
录 43 首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名 主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成，是否有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天） 是否书写主治医师查房记录（≥2次/周） 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周） 重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果 是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由

有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成

转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结（每月1次，最长不超过31天）
抢救记录是否在抢救后即刻完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
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抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用
围 手 术 期 10 有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录

有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录）

知
情
同
意
书
10

非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表

手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检科室分，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书，检查应用输血前三项，病痣中应有输血记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应

有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
入院知情、住院知情、出院知情谈话记录患者或家属是否签名
危重患者是否有将病情告知患者家属并签发《病危（重）通知书》，选择放弃抢救措施的是否有患者亲属签署意见并签名的医疗文书

医
嘱类
10

医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
抗生素越级使用是否有上级医师签名，特殊级抗生素是否有会诊

申请 单及 化验 单质 量 10 患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4

书 有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
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写 问 题 5 有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
医 保 2 特殊检查、自费药品同意书患者或家属是否签名
身份证复印件是否齐全