樟合管委[2011]1号 永泰县新型农村合作医疗管理委员会关于印发永泰县新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

樟合管委„2011‟1号 永泰县新型农村合作医疗管理委员会 关于印发永泰县新型农村合作医疗 统筹补偿方案的通知

各乡镇人民政府，县直各有关单位，新农合定点医院： 《永泰县新型农村合作医疗统筹补偿方案》经县管委会成员讨论，并经2011年第12次县政府常务会议研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。

二○一一年七月二十九日

抄 送：省新农合领导小组办公室，市新农合领导小组办公室，县委、县人大、县政府、县政协，县纪委、县法院、县检察院，县有关领导，存档。 2

永泰县新型农村合作医疗统筹补偿方案 永泰县卫生局 永泰县财政局 为做好新形势下我县新型农村合作医疗工作，进一步规范新型 农村合作医疗基金管理，提高参合农民保障水平，扩大受益面，以巩固和完善我县新型农村合作医疗制度，根据福州市卫生局、财政局《关于印发福州市2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（榕卫农社„2011‟30号）精神，结合我县2007--2010年新型农村合作医疗工作开展情况，修订本补偿方案。 一、基金筹集 2011年，参加合作医疗的农民以户为单位，按户实际人数，每人每年度一次性缴纳30元。各级政府对参加合作医疗农民进行补助，各级政府补助总额为每人每年220元。今年全县有282739人参合，筹资总额为7068.48万元。 参合对象是农村低保户、五保户、重点优抚对象、革命五老、重度残疾人以及农村独生子女户和二女节育户的，其个人缴纳费用由政府给予补助。县民政局、计生局要负责补助资金及时转入县新型农村合作医疗财政专户。 二、基金分配 我县新农合统筹模式，以大病统筹为主、兼顾普通门诊为原则，采取住院统筹加门诊统筹模式。 新农合基金主要划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金3部分。(1)风险基金：按照省财政厅、卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金的通知》（闽财社„2005‟27号）规定提取。风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超 3

支的临时周转困难。(2)住院统筹基金：原则上年度住院统筹基金215元/人（含住院统筹基金200元/人，重大疾病大额医疗费用补充补偿基金15元/人），用于农民的住院医疗费用补偿。(3)门诊统筹基金：年度门诊统筹基金35元/人（含普通门诊统筹基金30元/人，门诊特殊病种统筹5元/人），用于农民特殊病种门诊补偿和普通门诊统筹补偿。 三、医疗费用补偿方案 综合分析2007--2010年新农合运行及其基金使用情况的基础上，充分考虑到统筹基金总量、农民潜在医疗需求增长和医疗费用上涨等因素，按以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余的原则，同时引导农民就近到县内定点医疗机构就诊，最大限度提高参合农民的补偿水平和受益面，减少农民因病治疗的经济负担。 超过缴费时限出生的新生儿，在家庭所有成员已经参加当年新农合的情况下，自出生之日起自动随母亲享受新农合住院、门诊特殊病种以及普通门诊补偿，所发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至封顶线。 （一）住院费用补偿方案 1、在各级医疗机构住院的起付线、封顶线标准如下:

2、参合孕产妇住院分娩补偿时必须提供计生部门签发的《生育服务证》，定点医疗机构办理补偿时加收该证复印件或计生部门出具的相关证明。

机构级别 类 别 定点乡镇卫生院 县中医院、县精神病院 县医院、县妇幼所 县外二级以上公立及三

级以上非公立医疗机构 补偿比例 90% 85% 75% 50% 起付线（元） 100 100 300 800 封顶线（元） 70000 4

3、参合农民在县内定点医疗机构住院期间，因医疗条件限制确需往上级定点医院检查的，应事先经县合医中心审批备案，所产生的检查费用经严格审核后纳入就住医院住院费用办理补偿，未按规定进行审批备案的不予补偿。 4、在县外打工、暂住、探亲时，因病须在二级以上公立医疗机构或三级以上非公立医疗机构住院，所产生的医疗费用按照县外医疗机构的补偿规定给予补偿。一般情况下，到县内非定点医疗机构，县外三级以下非公立医疗机构及二级以下公立医疗机构就诊所产生的医疗费用不予办理补偿。 5、参合农民在省市及县内定点医疗机构住院治疗的，出院时在定点医疗机构费用结算窗口直接办理新农合补偿；参合往福州市以外的医院住院未进行即时结报的，带上相关资料到户籍所在地乡镇卫生院办理新农合补偿。 （二）提高县内无法治疗的特大病种的补偿水平 参合农民患有下列特大病种确需转上级医院手术治疗的，应事先经县新农合管理中心审查批准后，其住院费用比照县医院同等比例予以补偿。列入2011年我县无法治疗的特大病种为：各种心脏疾病、颅内肿瘤、脑血管畸形、胸腹主动脉瘤、儿童先天性畸形（影响功能）、器官移植（心、肝、肾、肺、骨髓等脏器）等六类疾病手术治疗。 （三）调整重大疾病住院大额医疗费用补充补偿方案 坚持以福州市为统筹单位开展重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作的原则，市新农合管理中心统筹管理重大疾病住院补充补偿工作，县合医中心为参合农民办理重大疾病补充补偿服务。 完善重大疾病大额住院医疗费用补充补偿方案，降低起付线，力争较大幅度地降低个人自付比例，对于年度内累计政策 5

范围内费用自付部分超过2万元的，超过部分按照70％的比例予以补偿，最高支付限额20万元。计算公式：新农合补充补偿金额＝（新农合可补偿费用-实际补偿金额-20000）×70％。补充补偿不实行即时结报，由市、县新农合经办机构每季度统一组织补偿和结算。 （四）提高农村儿童重大疾病保障水平 启动0—14周岁（含14周岁）农村参合儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类疾病六个病种实行最高限价治疗，实行定点救治、定额付费，由新农合基金、医疗救助基金与患者个人合理分担医疗费用。补偿基金原则上由市新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿基金予以支付。补偿方案和住院结算流程按省卫生厅、财政厅《关于印发福建省提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作实施方案的通知》（闽卫农社„2010‟65号）文件规定及本指导意见执行。定点救治医疗机构按省卫生厅公布范围执行。 （五）特殊门诊费用补偿方案 1、纳入我县2011年新农合特殊门诊统筹补偿的病种为：恶性肿瘤（含白血病）、重症尿毒症透析、器官移植抗排斥反应、精神分裂症（含其他重性精神病）、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、结核病辅助治疗、高血压病、糖尿病、血友病、支气管哮喘、癫痫病、苯丙酮尿症、儿童听力障碍、类风湿关节炎、不孕不育症、慢性肾炎、慢阻肺、慢性病毒性肝炎、强直性脊柱炎、肝硬化、甲状腺功能亢进或减退、脑卒中及后遗症、冠心病、帕金森氏病及综合症、重症肌无力、前列腺疾病、椎间盘突出、慢性消化道溃疡、慢性结肠炎、慢性宫颈炎、白内障手术治疗等33个病种。 2、特殊门诊病种补偿实行事先审核：特殊门诊病种参合 6

患者须经相应定点医疗机构明确诊断，事先持疾病诊断书和必要的临床检验报告单向县合医中心报告备案，经确诊、备案后方可享受门诊补偿，门诊补偿的患者应根据治疗需要，选择两家就诊定点医疗机构。所有未经备案和不在指定的定点医疗机构就诊所产生的费用不予补偿。 3、参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种门诊特殊病种进行补偿。 4、特殊病种门诊治疗患者在县内定点医疗机构就诊的实行即时补偿。到县外指定医疗机构就诊的，先行垫付医疗费，自然年度内到户籍所在地乡镇卫生院申请办理补偿。 5、特殊病种门诊补偿标准如下： 补偿标准 门诊病种 单病种封顶线（元） 补偿比例 起付线（元） 重症尿毒症透析、恶性肿瘤（含白血病）放化疗、器官移植抗排异、再生障碍性贫血 20000

60% 0 苯丙酮尿症、儿童听力障碍、血友病、慢性肾炎、肝硬化、慢性病毒性肝炎 10000 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重症肌无力、帕金森氏病及综合症、不孕不育症、脑卒中及后遗症 5000 精神分裂症（含其他重性精神病）、癫痫病、甲状腺功能亢进或减退、支气管哮喘、慢性心功能不全、慢性前列腺疾病、椎间盘突出、慢阻肺、慢性结肠炎、慢性宫颈炎、白内障手术治疗

3000

结核病辅助治疗、高血压病、糖尿病、冠心病、慢性消化道溃疡 1200

（六）普通门诊统筹补偿方案 1、2011年，我县新农合普通门诊补偿继续实行“限额控 7

制，比例补偿”。具体补偿标准为：不设起付线，补偿比例50%，户年度统筹封顶为户内参合人数×45元，户内成员在自然年度内统筹使用，结余部分不结转下一年度使用，当年出生新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿。 2、参合人员普通门诊就诊实行现场即时补偿，由定点医疗机构垫付门诊补偿金，其余部分由就诊病人自付。定点医疗机构办理补偿时须坚持“先验证、后补偿”的原则，应查验就诊患者《合作医疗证》（或市民卡）及身份证，当次门诊处方、门诊辅助检查报告单和收费票据，准确逐项将门诊费用录入补偿信息管理系统，核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额，打印《新农合门诊费用审核表》并经患者签字确认后予以直接抵扣门诊医疗费用。 3、普通门诊定点医疗机构暂定为县内20个定点乡镇卫生院和樟城社区卫生服务中心及部分有条件的村卫生所，引导病人就近就医，提高管理效率，降低服务成本。今年将积极创造条件，配合村卫生所达标建设、规范管理、基本药物制度实施以及信息化建设的进度，将具备条件的村卫生所纳入新农合普通门诊定点范围，方便农村居民常见病就医。 四、明确基金补偿范围 严格界定基金的补偿范围，基金只能用于农民的医疗费用补偿；计划免疫、疾病控制、妇幼保健和健康教育等公共卫生服务项目费用不得从新型农村合作医疗基金中开支。对于其他政策规定费用优惠、免费的医疗项目，应先执行优惠、免费政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但各类补偿总额不得超过其实际发生的医疗费用。 严格按照省卫生厅新农合基本药品目录和诊疗项目、药品