息县新农合统筹补偿方案2011.2.28

息政文…2011‟号关于印发《息县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2011年版）》的通知各乡、镇人民政府，县政府各部门：现将•息县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2011年版）‣印发给你们，请遵照执行。

二〇一一年二月二十八日主题词：农村卫生新农合补偿方案通知抄送：市卫生局，市财政局，县政府办公室，县新农合领导小组成员单位。

息县新型农村合作医疗管理办公室 2011年2月28日印发息县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2011年版）为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据信阳市卫生局、信阳市财政局“关于转发•河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发†河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见‡‣（2011年版）的通知”和•河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发†河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见‡的通知‣的有关精神，特制订我县2011年度新型农村合作医疗统筹补偿方案。

一、基本原则（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。

新增财政补助资金主要用于大病统筹和慢性病补偿。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。

既要将合作医疗基金最大程度地用到参合人员身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持方案相对统一。

根据我县经济发展状况和医疗消费水平，制定乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例，省、市级定点医疗机构要执行全省统一的住院起付线和补偿比例。

（四）坚持合理利用卫生资源。

适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

（五）保持政策的稳定性和连续性。

统筹补偿方案的调整从2011年3月1日起执行，原则上年度内不再进行调整。

二、补偿方案（一）基金使用合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。

门诊统筹基金分配比例为基金总额的20%，大病统筹基金分配比例为基金总额的80%（含风险基金）。

（二）基金补偿范围新农合基金只用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三人负担的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。

新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

（三）实施门诊统筹我县实施大病统筹加门诊统筹，门诊统筹基金为总基金的20%，人均46元，门诊统筹按照40%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为60元，可在家庭成员内调剂使用。

乡级门诊统筹资金实行总额预算控制，包干使用，超支由乡级定点医疗机构负担。

连续参加新农合人员的2007、2008年家庭帐户余额可累加到2011年使用，家庭帐户余额可用于家庭参合人员门诊及住院自付部分的冲抵，但不得用于冲抵年度参合筹资，参合人员在乡、村两级定点医疗机构就诊，首先扣减家庭帐户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于40%的比例进行补偿。

具体办法按照•息县新型农村合作医疗门诊统筹总额预付实施办法‣执行。

（四）住院补偿1、起付线和封顶线。

在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级400元、市外市级1000元、省级及省外1500元。

信阳市中心医院、解放军154医院起付线为1000元，其他市级定点医疗机构起付线为800元。

农民工定点医疗机构按县级定点医疗机构的起付线、补助比例进行补偿。

封顶线：以当年实际获得大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，每人每年10万元。

14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。

2、补偿比例。

具体比例如下：医疗机构级别纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例乡级100元＜医疗费用≤500元部分60% 500元＜医疗费用≤1500元部分75% 医疗费用＞1500元部分80%县级400元＜医疗费用≤1000元部分60% 1000元＜医疗费用≤5000元部分65% 医疗费用＞5000元部分70%市级1000元＜医疗费用≤10000元部分55% 10000元＜医疗费用≤20000元部分65% 医疗费用＞20000元部分70%省级及省外1500元＜医疗费用≤20000元部分45% 20000元＜医疗费用≤30000元部分55% 医疗费用＞30000元部分65%3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。

4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，原则上不对县外县级转诊。

5、实行住院费用即时结报的办法，禁止累计补偿报销。

参合农民在同一定点医疗机构连续住院的，乡级医院起付线为第一次100元、第二次60元；县区级定点医疗机构起付线为第一次400元、第二次200元；市级定点医疗机构起付线为第一次1000元、第二次600元；省级及省以上级定点医疗机构起付线为第一次1500元、第二次800元。

从第三次住院开始起付线为零。

6、鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院使用•国家基本药物目录•基层部分‣和•河南省基本药物增补目录（2010年版）‣内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。

7、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。

参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元，息县中医院起付线为200元。

参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。

•国家基本药物目录•基层部分‣和•河南省基本药物增补目录（2010年版）‣内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。

8、孕产妇住院分娩补偿。

控制剖宫产率、难产率和平产率，以本院住院分娩计算，乡镇级剖宫产率20%以下、难产率35%以下、平产45%以上，县级剖宫产率30%以下、难产率35%以下、平产35%以上，专科医院剖宫产率35%以下、难产率35%以下、平产30%以上，由于三个率的问题引起的新农合费用多支，由定点医院承担。

对在县内县、乡两级定点医疗机构住院分娩的参合农民，实行定额补偿。

结合“降消项目”，乡级计划内平产补偿550元，难产补偿800元；县级计划内平产补偿750元，难产补偿1000元。

县内县、乡两级定点医疗机构住院分娩项目（不含剖宫产）不再向参合患者收费。

剖宫产按单病种付费补偿,县级总费用2300元、乡镇级2000元。

县外住院分娩（含未经转诊的剖宫产），凭准生证、出生医学证明和相关的新农合要求的相关报账资料，回户口所在地乡镇合管所（科）申请报销，定补550元。

补偿费用先从“降消项目”支付，不足部分从新农合基金进行支付。

9、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。

10、规范跨年度住院补偿。

跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

11、实行省外保底补偿：取消省内医疗机构保底补偿政策。

参合农民经转诊在省外医疗机构住院的实际补偿比例低于30%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。

12、意外伤害实行意外伤害原因调查，符合补偿条件的住院费起付线上浮一级（省级和省外2000元）、补偿比例下浮10%。

13、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。

14、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

（五）继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿将恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种，实施大病门诊补偿，不设起付线，补偿比例为可报销费用的50%。

将Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病门诊费用纳入大病统筹基金支付范围，不设起付线，门诊补偿在2007、2008年度个人家庭账户资金使用完后，从住院统筹基金中支付，按实际发生费用的60%进行补偿，最高年补偿限额1200元（其中高血压二期年补偿限额1000元）。

三、积极推行支付方式改革积极探索综合支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按病种、按人头、按单元支付的医疗费用预付制，从而推动定点医疗机构规范服务，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。

四、完善便民服务措施（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，实施省辖市间跨区即时结报，方便参合人员看病就医和结算补偿。

（二）完善转诊办法。

按照简化程序、方便群众的原则，参合农民在本县、乡级定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿报销的方式；确需外转至市级以上医疗机构的患者，按照我县有关转诊程序办理相关手续后，即可转至指定的医疗机构。

急转病人经专家会诊后，可先转院后到县行政审批中心卫生局行政审批窗口登记审批，时间不超过3天，否则，按保底补偿进行救济补偿。

参合外出务工人员不能提供务工证明或暂住证明的，在县外就医，经县乡合管办（所）审查其真实性和报销手续完整的情况下，按保底补偿进行救济补偿。

儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；实施一卡通，统一参合就诊卡，进一步方便参合人员就诊和补偿。

（四）积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。

在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。