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原发性肝癌的教案与讲稿1.1 背景介绍1.1.1 原发性肝癌是起源于肝脏的恶性肿瘤，是全球癌症死亡的第三大原因。
1.1.2 中国是原发性肝癌的高发区，发病率和死亡率较高。
1.1.3 提高对原发性肝癌的认识和了解，早期诊断和治疗对提高患者生存率和生活质量具有重要意义。
二、知识点讲解2.1 原发性肝癌的病因2.1.1 病毒性肝炎：乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是原发性肝癌的主要原因。
2.1.2 肝硬化：长期的肝硬化是原发性肝癌的高危因素。
2.1.3 化学物质：长期暴露于黄曲霉素、蓝绿藻毒素等化学物质会增加原发性肝癌的风险。
2.2 原发性肝癌的临床表现2.2.1 症状：早期常无明显症状，晚期可出现肝区疼痛、乏力、食欲不振等。
2.2.2 体征：肝肿大、质地坚硬，可有触痛。
2.2.3 并发症：晚期可出现腹水、肝功能衰竭、消化道出血等并发症。
2.3 原发性肝癌的诊断与治疗2.3.1 诊断：超声检查、CT、MRI等影像学检查，血清甲胎蛋白（AFP）测定，肝脏穿刺活检等。
2.3.2 治疗：手术切除、肝移植、射频消融、介入治疗、放化疗等。
三、教学内容3.1 病因与风险因素3.1.1 病毒性肝炎的传播途径、预防措施。
3.1.2 肝硬化的病因、临床表现和治疗。
3.1.3 黄曲霉素、蓝绿藻毒素等化学物质的来源和预防。
3.2 临床表现与诊断3.2.1 肝区疼痛的原因和特点。
3.2.2 肝肿大、触痛的临床意义。
3.2.3 超声检查、CT、MRI等影像学检查在原发性肝癌诊断中的应用。
四、教学目标4.1 了解原发性肝癌的病因和风险因素。
4.2 掌握原发性肝癌的临床表现和诊断方法。
4.3 了解原发性肝癌的治疗方法和预后。
五、教学难点与重点5.1 病因与风险因素：病毒性肝炎的传播途径、肝硬化的病因和治疗。
5.2 临床表现与诊断：肝区疼痛的特点、影像学检查的应用。
5.3 治疗与预后：原发性肝癌的治疗方法选择和预后评估。
六、教具与学具准备6.1.1 电脑或投影仪：用于展示PPT和教学内容。
肝癌（原发性肝癌）诊疗方案【病名】中医病名：肝癌西医病名：原发性肝癌原发性肝癌按病理学分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。
在我国，该病的主要类型是肝细胞肝癌，占原发性肝癌的90%以上。
按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型肝癌。
【诊断】（一）中医诊断标准：早期症状多不明显。
一旦出现症状病性，发展迅速。
最常见的首发症状为上腹不适或疼痛，主要为右上腹痛，钝痛间歇加重。
胃肠道症状常见，但无特异性，常易忽视，如纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，患者还可有乏力、消瘦，30％左右患者有低热，37．5～38℃左右，少数可达39℃以上，热型不规则。
（二）西医诊断标准：1.临床症状：肝区疼痛，脘闷纳差，乏力，形体消瘦，低热、恶心，呕吐，腹水，黄疸等。
2.体征：肝脏进行性肿大，质较硬，时见肝掌，蜘蛛痣等。
3.实验室检查：碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、同功酶指标升高；甲胎蛋白阳性。
4.特殊检查：B型超声或CT检查肝内有实质性占位病变。
5.肝穿刺检查找到了癌细胞。
【治疗方案】（一）中医辨病论治1.肝气郁结证主证：胸胁疼痛，胸闷不舒，生气后加重，肝大，纳少，舌苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气。
基本方：柴胡舒肝散加减。
柴胡 15g 白芍20g 郁金15g 枳壳12g白术15g 茯苓12g 党参12g 焦三仙15g2.脾虚湿困证主证：胸胁闷痛，胁下痞块，食欲不振，或恶心嗳气，乏力，或便溏，舌淡红边有齿痕，苔薄白，脉沉缓。
治法：健脾祛湿。
基本方：六君子汤加减。
党参18g 白术18g 陈皮6g 甘草12g茯苓18g 半夏9g 山药 12g 扁豆9g3.气滞血瘀证主证：胸胁胀痛，痛处固定不移，夜间尤甚，胁下痞块，嗳气或呃逆，腹胀纳少，便干尿少，舌紫暗有瘀斑，苔薄白或腻，脉细涩。
治法：活血化瘀，软坚散结。
基本方：桃仁四物汤加化症丸加减。
桃仁15g 红花10gg 川芎 15g 三棱15g莪术12g 郁金12g 白芍15g 当归15g元胡12g4.肝胆湿热证主证：上腹肿块，脘腹胀满，目肤黄染，腹大如鼓，心烦口苦，恶心纳少，便秘溺黄，舌紫暗，苔黄厚腻，脉滑数。
原发性肝癌 一、知识要点 1. 原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。 2. 我国95%的原发性肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。 3. 原发性肝癌的危险人群包括：中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。 4. 肝癌病理组织学主要分为肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合性肝癌三种类型。肝内胆管癌有特殊的生物学特性，在临床占上原发性肝癌的10%～20%。纤维板层癌是HCC的一种特殊类型，常见于青少年，多不伴肝硬化，生长缓慢，预后较好。 5. 目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主，60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L；目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美。 二、临床诊断 1.诊断标准 （1）AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 （2）AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFU及 CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 （3）有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。 2.分期标准 （1）Ⅰa 单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 （2）Ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 （3）Ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 （4）Ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。 （5）IIIa 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级child A或B。 （6）IIIb 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级child C。 3.肝癌的诊断流程（附后） 三、鉴别诊断 应注意与继发性肝癌、肝硬化、肝脓肿及其它肝脏良性肿瘤相鉴别。 四、入院检查 1. 血常规、尿常规、粪常规+隐血检查 2. 血清生化全套检查 3. 凝血全套 4. 乙肝标志物测定 5. HBV DNA定量（乙肝病毒感染者） 6. HCV RNA定量（丙肝病毒感染者） 7. CEA、AFP、CA199、CA125 8. 血型及HCV、HIV、RPR（术前准备或肝癌破裂出血者） 9. AFP异质体（酌情） 10. 上腹部及门静脉彩色B超，必要时可超声造影 11. 肝CT平扫+增强，或肝MR平扫+增强 12. 胸部CT平扫 13. 头颅CT平扫（已确诊肝癌者） 14. 全身骨ECT扫描（已确诊肝癌者） 15. 肝脏超声定位（备行射频消融术或肝活检者） 16. NK细胞测定及T细胞亚群分析（备行CIK治疗者） 17. 抽异体血50ml送CIK细胞培养（备行CIK治疗者） 五、治疗方案 1．手术治疗：肿瘤大小并不是手术的关键限制因素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。具体情况请我中心肝外科会诊协助判断。 2．介入治疗： （1）肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）均有明确的适应证和禁忌证（见下表），具体情况请介入科会诊协助判断。
适应证 禁忌证 肝动脉化疗 ● 失去手术机会的原发或继发性肝癌 ● 肝功能较差或难以采用超选择插管 ● 肝癌手术后复发或术后预防性肝动 ● 肝功能严重障碍 ● 大量腹水 ● 全身情况衰竭 脉灌注化疗 ● 白细胞和血小板显著减少 肝动脉栓塞 ● 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩 小，利于切除。同时能明确病灶数 目，控制转移 ● 无肝肾功能严重障碍、无门静脉主 干完全阻塞、肿瘤占据率小于70% ● 外科手术失败或切除术后复发 ● 控制疼痛，出血及动静脉瘘 ● 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗 栓塞术 ● 肝癌肝移植术后复发 ● 肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级 ● 凝血机能严重减退，且无法纠正 ● 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞） ● 感染，如肝脓肿 ● 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期 ● 全身情况衰竭 ● 癌肿占全肝70%或以上（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）
（2）随访和治疗间隔 随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上自患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一个月影 像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤 不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。 3．射频消融治疗 （1）适应证 a.对于直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径≤3cm的多发结节（3个以内），无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child A或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。 b.对于无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接受手术治疗的 小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手术切除后复发或中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等患者均可采取消融治疗。 （2）禁忌症 a.位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤； b.肝功能Child C级或肿瘤呈浸润状； c.脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者； d.近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血； e.弥漫性肝癌，合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓； f.主要脏器严重的功能衰竭； g.活动性感染尤其是胆系炎症等； h.不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病； i.顽固性大量腹水； j.意识障碍或恶液质。 （3）具体情况请我中心肝外科会诊协助判断。 （4）在消融后一个月左右，采用对比增强CT/MRI或超声造影判定肿瘤是否被完全消融。获得完全消融的病灶表现为完全无血供（即表现为无增强）。若消融不完全，可即刻补充治疗。若经3次消融仍不能获得完全消融，应放弃消融疗法，改用其他治疗 4．三维适形放疗： （1）适应证 a. 瘤局限、因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖位置，在技术上无法切除，或患者 拒绝手术。患者一般情况好。 b. 术后有残留病灶 c. 需要进行局部肿瘤处理，否则会产生一些并发症，如对胆管的梗阻、门静脉和肝静脉的瘤栓进行放疗。对胆管梗阻的患者可以先进行引流，缓解黄疸，再进行放疗。 d. 对远处转移灶，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移，放疗可减轻患者症状、改善生活质量 （2）具体情况请放疗科会诊协助判断。 5．CIK细胞过继免疫治疗： （1）适应症：可作为肝癌手术、介入治疗、射频消融治疗的辅助治疗，或不能耐受上述治疗的患者。 （2）禁忌症：IL-2过敏患者；T细胞淋巴瘤患者。 （3）整个治疗分为外周血单核细胞采集、体外诱导及回输三部分。自回输CIK细胞前一天起, 连续每日静脉输注IL-2，每日剂量为100万单位直到回输结束。 （4）如条件许可，第一年以每3-6个月重复一个疗程为佳，第二年每半年重复一个疗程，以后每年做一个疗程即可。 6．中医药治疗：中药制剂如肝复乐、复方斑蝥胶囊及康莱特注射液等 7．肝移植：请我中心肝外科会诊协助判断 8.预防复发的处理：给予核苷（酸）类似物抗乙肝病毒治疗，无肝硬化者或肝硬化Child A级患者可给予低至中等量干扰素调节免疫及抗增殖治疗。 六、住院期间的监测指标 1. 每周复查一次肝功能 2. 动态监测AFP（疑似肝癌或肝癌治疗前后） 3. 肝癌手术、介入治疗、射频消融治疗后的肝脏影像学复查 4. CIK治疗后需复查一次NK细胞测定及T细胞亚群分析 5. 给予核苷（酸）类似物抗乙肝病毒治疗者，2周复查一次HBV DNA定量 七、出院标准 1. 原发性肝癌的疗效评价标准 （1）以肿瘤的体积的变化作为衡量疗效的标准其规定如下：a. 完全缓解：可见肿瘤消失并持续一月以上。b. 部分缓解：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小50％以上并持续一月以上。c. 稳定：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小不足50％，增大不超过25％并持续一个月以上。d. 恶化：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积增大超过25％。 （2）以甲胎蛋白的含量变化作为衡量疗效的标准。术后AFP降至正常为手术属根治的依据。 （3）以治疗后生存期为衡量疗效的标准。治疗后病人生存期的长短反映了治疗的最终效果，所以是最有价值的疗效标准。 2. 达到治愈、好转及病情相对稳定者可以出院。 附：肝癌诊断流程
