利用内镜鼻窦技术额镜照明干预慢性鼻-鼻窦炎的临床研究

医学研究杂志２００８年６月　第３７卷第６期　・颢技木・　料中６例８次出现电极微脱位，发生率较同类报道相对少　］，　主要与本资料中危重患者合并意识、活动障碍比例较高有关。　清醒者在术中嘱其咳嗽、转动体位后反复测定阈值，满意后连　同起搏电极、动脉鞘管用缝线固定到皮肤上，可减少脱位的发　生率。术后局部制动，昏迷者被动翻身时禁忌右侧卧位，以减　少电极脱位的发生。术后床边摄片，以观察电极位置，良好的　右室心尖部固定较右室流出道起搏脱位率低，通常情况下均　应选择右室心尖部起搏。　总之，应用起搏脉冲引导普通电极紧急床旁临时心脏起　搏具有简便、快速、有效、安全的特点，适用于急危重症患者的　抢救，为进一步生命支持赢得宝贵时间。ＩＣＵ医生在具备娴　熟的血管穿刺技能及扎实的心电学基础上，可以开展紧急床　旁临时心脏起搏术。　

参考文献　１　陈新，孙瑞兜，王方正．临床心电生理学和心脏起搏．北京：人民卫　生出版社，１９９６：８０５　２陈国雄，叶军，俞晓军，等．气囊电极床边紧急心脏临时起搏的临床　观察．中国心脏起搏与心电生理杂志，２０００，１４（２）：１１０—１１２　３朱纯石，伍卫，王景峰．经左锁骨下静脉床边插人导管紧急心脏起　搏．起搏与心脏，１９８９，３（４）：１８８　４周兰清，潘家华，喻卓，等．紧急床边临时心脏起搏１７３例分析．中　国心脏起搏与心电生理杂志，１９９８，１２（４）：１８６　５　张世群．普通电极经右颈内静脉床旁Ｉ临时起搏的应用．现代电生　理学杂志，２００６，１３（３）：１４６—１４７　６欧柏青，姜德谦，张翼，等．起搏脉冲引导下应用心室标测电极行　床旁临时起搏８２例．中国心脏起搏与心电生理杂志，２００７，２１　（２）：１４７—１４８　（收稿：２００７—１２—１７）　

利用内镜鼻窦技术额镜照明　干预慢性鼻一鼻窦炎的临床研究　

楼正才　朱巧英　金忠平　摘　要　目的　研究利用内镜鼻窦技术额镜照明干预慢性鼻一鼻窦炎鼻息肉的临床意义。方法　额镜照明利用鼻窦技术　对４３例慢性鼻一鼻窦炎鼻息肉患者进行外科干预。结果４３例中，钩突残留１７例，治愈２９例，有效１４例，有效率１００．００％，无　１例出现严重并发症。结论额镜照明利用鼻窦技术较传统鼻窦手术更有效地解决窦口鼻道复合体病变，从而提高Ｉ型、Ⅱ型　鼻窦炎治愈率，而比内镜鼻窦技术可减少治疗成本，但必须具备鼻腔鼻窦解剖知识，掌握内镜鼻窦技术要领，同时严格掌握手术　适应证。　关键词慢性鼻一鼻窦炎　内镜适应证外科／手术　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｓｔｕｄｉｅｓ　ｏｆ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｎａｓｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ　ｂｙ　Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｌｎｔｒａｎａｓａｌ　Ｓｉｎｕｓ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｕｎｄｅｒ　Ｈｅａｄ　Ｍｉｒｒｏｒ．Ｌｏｕ　Ｚｈｅｎｇｃａｉ，Ｚｈｕ　Ｑｉａｏｙｉｎｇ，Ｊｉｎ　Ｚｈｏｎｇｐｉｎｇ．Ｅａｒ—Ｎｏｓｅ—Ｔｈｒｏａｔ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ；ｌｑｗｕ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ；Ｚｈｅｊｉａｎｇ　３２２０００，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ｏｆ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｎａｓｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ　ｂｙ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｉｎｔｒａｎａｓａｌ　ｓｉｎｕｓ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｕｎｄｅｒ　ｈｅａｄ　ｍｉｒｒｏｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　４３　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅｄ　ｂｙ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｉｎｔｒａｎａｓａｌ　ｓｉｎｕｓ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｕｎｄｅｒ　ｈｅａｄ　ｍｉｒｒｏｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　２９　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｕｒｅｄ　ａｎｄ　１４　ｃａｓｅｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｄ，　Ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ　１００．００％．１７　ｕｎｃｉｎａｔｅ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｒｅｓｉｄｕｅ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｅｖｅｒｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｉｎｔｒａｎａｓａｌ　ｓｉｎｕｓ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｕｎｄｅｒ　ｈｅａｄ　ｍｉｒｏｒ　ｆｏｒ　ｃｈｒｏｎ　ｉｃｓｉｎｕ　ｓｉｔ　ｉｓ　ａｎｄ　ｎａｓａｌ　ｐｏｌｙｐｓ　ｃａｎ　ｓｏｌｖｅｏ　ｓｔｉｏｍ　ｅａｔａｌｃｏｍｐｌｅｘ　ａｎｏｍ　ａｌｉｓｍ　ｍｏｒｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎｄ　ｒａｉｓｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒｅ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　ｓｉｎｕｓｉｔｉｓ（ｔｙｐｅ　Ｉ、ＩＩ）ｔｈａｎ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｉｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｉｓ　ｃｈｏｉｃｅ　ｗｉｌｌ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｃｏｓｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｈａｎ　Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｉ—　ｎｕｓ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ｂｕｔ　ｍｕｓｔ　ｂｅ　ｐｒｏｖｉｄｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ　ｉｎ　ｎａｓａｌ　ａｎｄ　ｐａｒａｎａｓａｌ　ｓｉｎｕｓ，ｇｒａｐｐｌｅ．ｔｈｅ　ｇｉｓｔ　ｏｆ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｉｎｔｒａｎａｓａｌ　ｓｉｎｕｓ，ｓｔｒｉｃｔ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ　ａｔ　ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ｔｉｍｅ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｎａｓｏｓｉｎｕｓｉｔｉｓ；Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ；Ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ；Ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　

随着内镜技术的日益普及，慢性鼻一鼻窦炎的治愈率大　为提高，但由此而至的高医疗费用及昂贵的医疗设备的制约，　

作者单位：３２２０００　浙江省义乌市中心医院耳鼻咽喉头颈外科　（楼正才）；浙江省义乌市苏溪中　６１Ｙ－￣院耳鼻咽喉科（朱巧英）　；浙江　省义乌市中医医院耳鼻咽喉科（金忠平）　通讯作者：楼正才，电子信箱：ｌｏｕｚｈｅｎｇｃａｉ．ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｉｌ　

使得多数贫困患者不能享受其技术。因此，如何在基层医院　普及内镜鼻窦技术、减轻医疗费用是鼻科医生值得研究的课　题。本文就利用内镜鼻窦技术额镜照明治疗４３例慢性鼻一　鼻窦炎疗效分析如下，并对手术适应证和禁忌证进行讨论。　资料与方法　１．选择对象：内镜检查：钩突肥大、筛泡肥大、泡性中鼻　甲、双歧中鼻甲等伴或不伴鼻息肉；鼻窦ＣＴ提示上颌窦炎和　・１　１３・　

维普资讯 http://www.cqvip.com ・葡技术・　Ｊ　Ｎｅｄ　Ｒｅｓ，Ｊｕｎｅ　２００８，Ｖｏ１．３７　Ｎｏ．６　（或）前组筛窦炎。　２．一般资料：４３例中，男性１７例，女性２６例，年龄１９～５７　岁，病程９个月一１３年。头痛４３例次，鼻塞２１例次，前额部　胀满感１７例次，流涕９例次，嗅觉减退２例次。鼻镜检查：钩　突肥大１５例，钩突、筛泡肥大２例，双岐中鼻甲１例，泡性中　鼻甲１例，钩突息肉４例次，中道息肉５例，中鼻道脓涕３例。　鼻窦ＣＴ提示：前组筛窦炎２９例、筛窦囊肿１例，上颌窦炎５　例、额窦炎１例。临床诊断：前组筛窦炎２２例、前组筛窦炎＋额　窦炎１例，钩突肥大＋上颌窦炎５例，钩突肥大１０例，钩突、筛泡　肥大２例，双歧中鼻甲１例，泡性中鼻甲１例，筛窦囊肿１例。　３．方法：术前、术后内镜检查，保存并记录图片。手术器　械：钩突刀，筛窦直、翘钳各一，弯、直吸引器各一。手术方法：　用头灯或额镜照明，患者取坐位，１％地卡因肾上腺素棉片充　分收缩鼻腔表面麻醉，共２—４次，每次约１０ｍｉｎ。钩突肥大　者，切除钩突。钩突不肥大但有上颌窦脓性分泌物者，切除钩　突尾端；有额窦炎者切除钩突上部分；前组筛窦炎及筛泡肥　大、筛窦囊肿患者直接咬除筛窦内、外、上、下四侧。泡性中鼻　甲切除中鼻甲外侧部分，存留内侧部分。同时依据照明及病　变累及范围处理相关病变。鼻中隔偏曲、中、下鼻甲肥大患者　同期行鼻中隔黏膜下切除，下鼻甲骨折外移、中鼻甲部分切　除。术毕，依据鼻腔出血情况填或不填膨胀海绵，２天后取　出，口服抗生素１周，布地奈德喷鼻液喷鼻２次／日，１喷／次。　随访：１个月内每周１次来院复查，额镜下清理。以后半月１　次检查术腔，其余时间电访，共计３个月。　结　果　１．治疗结果：依据１９９７年海口会议疗效评定标准…：治　愈２９例，好转１４例，无效０例，有效率１００．００％。　２．并发症：４３例中，１７例钩突残留，无１例出现眼、脑并　发症。　３．治疗费用：根据本省医疗收费规定，每例用内镜者加收　５００．００元，因此，每例至少可节省医疗费用５００．００元。　４．典型病例：［例１］男，４５岁，反复头痛９年。内镜检查：　钩突肥大，中鼻甲萎缩。术后８天检查钩突残留，头痛减轻。　［例２］女，５２岁，反复头痛，鼻塞１５年，内镜检查：钩突息肉。　术后３天，钩突已切除，鼻塞、头痛症状消失。［例３］女，４９　岁，术前反复头痛２年，内镜检查：钩突、筛泡肥大，术后３周　头痛消失、钩突尾部少许残留，额隐窝清晰。［例４］男，３９岁，　头痛、鼻塞３年，内镜及鼻窦ＣＴ检查：左侧中道息肉，前组筛　窦炎，额窦炎。术中额隐窝流出少许脓性分泌物，术后内镜检　查部分钩突残留，头痛、鼻塞症状消失。　讨　论　尽管内镜鼻窦技术成为外科干预慢性鼻一鼻窦炎的有效　途径，但由于其医疗费用的增长以及医疗设备的昂贵并不能　使多数经济落后地区患者所接受，而内镜鼻窦技术所取得的　疗效又是传统鼻窦手术所无法取代。因此，面对本国的经济　现状，在内镜鼻窦技术日趋成熟的情况下，如何使更多患者受　益理应成为鼻科专家思考的问题。现代鼻窦外科的手术原理　・】】４・　在于最大限度地恢复病变鼻窦的通气引流，让病变鼻窦黏膜　自行愈合。因此，有学者认为鼻窦手术治疗效果并不完全决　定应用什么器械，更重要的是对现代鼻窦外科的处理原则及　术前术后系列治疗的认同　。韩德民认为　，无论应用何种　术式，在处理类似鼻窦炎这种良性病变时，应清除不可逆病变　并重建鼻腔鼻窦引流通道，尽可能保留鼻腔、鼻窦的原有基础　结构，以减轻术后由于窦内黏膜及面部软组织瘢痕挛缩造成　的一系列症状。　内镜鼻窦技术的问世，使人们认识到窦口鼻道复合体异　常造成的中鼻道和前中筛区的通气和引流障碍是鼻窦炎病变　的关键。笔者利用内镜鼻窦技术额镜照明下治疗４３例慢性　鼻一鼻窦炎患者，从疗效看，与经典的鼻内镜手术方式具有相　同的近期疗效，无严重并发症发生，表明借助额镜照明用肉眼　观察，在一定条件下仍可发挥其优势。因为由于内镜的光学　失真效应，某些解剖细节如较表浅的泡状中鼻甲或基板间气　房便可能被误诊。内镜也不允许立体视觉，深度视觉有限。　在内镜的视野中，往往不能同时判断远的解剖标志。　此外，内镜检查时不可能同时看到外部标志（如病人的眼　睛）和内部标志。而且用额镜从前直视，可以明显缩短时　间Ｈ　Ｊ。笔者体会对于解剖结构仍然清楚的患者额镜下可以直　视后组筛窦、蝶窦前壁。但是，这一技术的提倡并不是对内镜　鼻窦技术的否定和摒弃，夸大其治疗效果，而与严格选择手术　适应证有关。结果表明，１７例患者钩突残留，而对骨质增生型　筛泡不敢用力打开，筛窦病变难以彻底清理干净。但由病例１　可见，钩突肥大的患者往往伴筛泡肥大，如单纯切除肥大的钩　突而不切除部分肥大筛泡可能难以彻底解决头痛、头胀等症　状，而内镜照明可以完整切除钩突，因此，毫无疑问，现代光学　系统引导下的手术有着明显的优势。在光学仪器的协助下，　能够对显微解剖进行精确的评估，也能对手术区域的掩蔽部　位实施细致的手术。基于内镜所见，手术的操作既能适可而　止，也可选择性地扩大　。但是，本方法与传统鼻窦手术相　比，仍具有无可比拟的优势，因为，传统鼻窦手术未彻底解决　窦口鼻道复合体的病变（包括解剖变异因素），中鼻道及嗅区　狭窄状况未得到改善，仍有碍于鼻窦的引流和鼻窦黏膜纤毛　功能的恢复。　尽管额镜照明对完整切除钩突及处理上颌窦口有其局限　性，但是否处理上颌窦口、如何处理，目前各学者存在争议，根　据鼻腔空气动力学原理，有学者提出保留钩突的内镜鼻窦手　术，认为保留钩突尾端可以保护上颌窦自然开口下缘不被破　坏，维护了上颌窦最重要的引流途径，对鼻窦黏膜良性转归和　长期维护具有积极的影响　Ｊ。而过分扩大上颌窦口，可以改　变生理的上颌窦引流方向，或窦口周围瘢痕组织粘连可使窦　口再次闭锁。上颌窦自然窦口过度开放或引流关键部位的损　伤，可导致反向引流及引流不能，从而引发前组筛窦黏膜的炎　症，或导致上颌窦黏膜炎症，严重的炎症状态最终将影响上颌　窦的黏膜功能　Ｊ。有学者认为扩大窦口处理后窦口开放率反　而低于不扩大者”　Ｊ。可见，对钩突及上颌窦自然口的处理，