小儿病毒性心肌炎心律失常的治疗体会
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３０４ Ｉ病例报告 中国医药指南２０１０年１２月第８卷第３６期Ｇｕｉｄｅ ｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．３６ 未见新生物，钳取少许内侧壁组织作标本，活检结果提示基底细胞腺 瘤。全麻下经鼻内镜一唇龈切１＝１联合径路手术，切除上颌窦各壁黏膜 及中下鼻道外侧壁，保留中下鼻甲，术中未见明显的囊样物或包块。 取下的全部标本分瓶装送病检提示上颌窦基底细胞腺瘤，细胞增生活 跃，切缘未见浸润。术后１年随访未见复发。 光镜检查：肿瘤组织由肿瘤性上皮细胞和少量结缔组织构成，细 胞为卵圆形或梭形，胞质少，呈嗜碱性，核圆形、染色深，核仁不明 显，细胞密集成团。上皮团块的外周部位呈单层排列，颇似皮肤的基 底细胞癌，但未见核分裂象。瘤内缺乏肌上皮细胞，肿瘤实质与间质 之间界限清楚，有基底膜相隔。 ２讨论 鼻窦基底细胞腺瘤临床上较少见，组织来源是闰管细胞或储备细 胞（Ｅｖａｎｓ（１ ９７０）），为涎腺上皮性良性肿瘤（Ｋｌｅｉｎ ｓａｓｓｅｒ和Ｋｌｅｉｎ （１９６７））。基底细胞腺瘤常见于涎腺肿瘤。鼻窦基底细胞腺瘤临床 症状以局部压迫症状为主，可并发鼻出血，本例有“鼻出血”、 “面 部麻木”等恶性肿瘤的早期症状 Ｊ，术前应与鼻窦血管纤维瘤、内翻 性乳头状瘤、黏液性囊肿、腺样囊性癌等鼻部良恶性肿瘤鉴别。 本病的诊断主要依靠病理检查，病理诊断时也应注意与实性型基 底细胞腺瘤、基底细胞腺癌、实性型腺样囊性癌以及基底样鳞状细 胞癌相鉴别 ，曾有报道腮腺基底细胞腺瘤恶变的情况，３￣１］ＣｈｅｎＴＭ和 Ｈｙｍａ等 先后报道基底细胞腺瘤恶变。鉴于其组织的同源性，笔者 认为鼻窦基底细胞腺瘤亦有恶变的可能。治疗则以手术切除为宜，强 调扩大手术切除，彻底摘除，为防止复发或恶变有积极意义。有部分 人主张手术后辅以放疗。但由于本例手术切缘干净，且随访１年无复 发，故密切定期随访。 参考文献 ［１］黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社， ２００６：２８２． ［２】俞光岩，Ｕｓｓｍｕ Ｊ．涎腺膜性基底细胞腺瘤的临床病理研究［Ｊ】．中 华口腔医学杂志，２０００，３５（２）：８８—９０． ［３］Ｃｈｅｎ ＫＴＫ．Ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｒｉｓｉｎｇ ｉｎ ｍｏｎｏｍｏｒｐｈｉｃ ａｄｅｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｓａｌｉｖａｒｙ ｇｌａｎｄ．Ａｍ Ｊ Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，１９８５，６（１）：３９－４１． ［４］Ｈｙｍａ ＢＡ，Ｓｃｈｅｉｔｈａｕｅｒ ＢＷ，Ｗｅｉｌａｎｄ ＬＨ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｍｂｒａｎｏｕｓ ｂａｓａｌ ｃｅｌｌ ａｄｅｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｒｏｔｉｄ ｇｌａｎｄ：ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｉｎ ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｄｅｒｍａｌ ｃｙｌｉｎｄｒｏｍａｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｐａｔｈ Ｌａｂ Ｍｅｄ， １９８８，１ １２（２）：２０９—２１ １．
ｄｘＪ Ｌ病毒性心肌炎心律失常的治疗体会
牛丽华 【关键词】病毒性心肌炎；心律失常 中图分类号：Ｒ５４１．７ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１０）３６－０３０４－０２
病毒性心肌炎约５０％发生心律失常。有过早搏动、房室、窦房传导 阻滞和室上性、室胜快速心律失常，其中以过早搏动最为常见。虽然室 性心动过速，心室颤动和完全性房室传导阻滞不多见，但一旦发生，往 往引起阿一斯综合征，如诊疗不及时，可造成死亡。我们曾遇到２例病毒 性心肌炎，均以反复发生晕厥入院。ｌ例为完全性房室传导阻滞，心室 停搏达３０秒之久，另１例为多源性室性过早搏动，短阵室性心动过速及 心室颤动。第１例经静脉滴注异丙肾上腺素１６ｈ无效，安置临时心脏起搏 器起搏，７２ｈ后心电图为 度房室传导阻滞及完全性右束支传导阻滞。逐 渐停用起搏器，住院８周，心肌炎好转出院，随访３个月，无自觉症状。 胸片示心脏轻度增大，心电图仍为完全性右束支传导阻滞。第２例经静 脉注射利多卡因１．５ｍｇ／ｋｇ，３次无效，再用慢心律１－２ｍｇ／ｋｇ，２次后室性 心动过速及心室颤动消失，仍有室｝生过早搏动，继续静脉滴注维持４ｄ， 室性早搏消失。改口服慢心律，住院６周，心肌炎好转出院。随访１年 半，无自觉症状，胸片心脏不大，心电图正常。 控制心肌炎所致的心律失常，主要采用抗心律失常药及电学治 疗。后者包括电击除颤，超速心脏起搏抑制快速性心律失常及起搏治 疗。电击除颤前静脉注射氯安酮０．７￣ｌｍｇ／ｋｇ，使患儿迅速安睡，用小 电极板与皮肤密切接触，已服地高辛者应停药１－２ｄ，否则有引起心 室颤动的危险。室性心动过速及室上性快速心律失常需用同步直流电 除颤，避免在心室易损期放电，宜用最小的有效电量，室性心律失常 ｌ￣２Ｗ‘ｓ／ｋｇ（瓦秒／千克），室上性０．５～１ｗ・ｓ／ｋｇ，一次无效，可重复使 用，但不宜超过３次。复律后续用抗心律失常药，以防复发。心脏起 搏采用暂时经静脉电极导管起搏，电极放置在右房壁或右室心尖部。 治疗房室传导阻滞，则应右室起搏。心房超速起搏用于治疗心房扑动 及室上性心动过速，起搏频率超出房率１０－２０Ｗ分，一般在２５０￣３００次 ／分。心室超速起搏主要用于室性心动过速，起搏频率超出室率１０－２０ 次／分，一般在１００￣２００次／分。起搏电压３～５Ｖ（伏）。每次起搏３０秒至 ２ｍｉｎ，然后突然停搏。如起搏不能夺获心房或心室，则适当提高起搏 频率或电压，隔２ｒａｉｎ再行起搏。如３次不成功，则改用药物或直流电 转复。电极导管仍保留但不开动，以备快速心律转复后出现窦性停搏 或严重心动过缓时及时起搏。 现将小儿病毒性心肌炎并发各种心律失常的治疗分别叙述如下。 （１）严重室性心律失常包括室性心动过速，心室扑动及颤动， 均应及时终止发作。最快而有效的方法是电击复律，如果情况不十分 危急可用药物转复，首选利多卡因１￣２ｍｇ／ｋｇ］ＪＩ］１０％葡萄糖ｌＯ￣２０ｍｌ静 注，ｌ ５￣３０ｍｉｎ可重复使用，一次治疗总量不超过５ｍｇ／ｋｇ。转复后用 静脉滴注维持。其他药物有：①慢心律１￣３ｍｇ／ｋｇ静注，口服３～５ｍｇ／ ｋｇ／次，８ｈ１次。②苯妥英钠２￣３ｍｇ／ｋｇ］ＪＩ］生理盐水２０ｍｌ静注，本品为 强碱性避免渗入皮下，口￣２－５ｍｇ／ｋｇ・ｄ，分３次。③乙胺碘呋酮静注 ２．５￣５ｍｇ／ｋｇ，１２１￣ｌＯ￣ｌＳｍｇ／ｋｇ・ｄ，分３次，２Ｎ后减至３￣５ｍｇ／ｋｇ・ｄ。严 重副作用有血压下降，心动过缓，Ｑ—Ｔ间期延长，房室传导阻滞，心 室颤动。有房室传导阻滞及严重心动过缓者禁用。心脏明显扩大，心 功能不全及Ｑ—Ｔ间期延长者应慎用。④心律平静注１－２ｍｇ／ｋｇ，Ｉｉ１服每 次５￣６ｍｇ／ｋｇ，６ｈ１次。副作用有轻度血压下降，ＱＲＳ时间增宽，Ｐ—Ｒ、
黑龙江省泰来县人民医院（１ ６２４００）
中国医药指南２０１０年１２月第８卷第３６期ＧｕｉｄｅｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１０，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．３６ Ｑ．Ｔ间期延长。心力衰竭者静注引起血压下降，心力衰竭加重。有传 导阻滞及心功能不全者应慎用。此外，并发低血钾，Ｑ・Ｔ间期延长易 致扭转型室性心动过速，是一种致命的室性心动过速，先用异丙肾上 腺素０．１～０．２５ ｇ／（ｋｇ・ｒａｉｎ）静脉滴注，无效时立即行心室超速起搏治 疗，忌用ＩＡ，Ｉｃ及Ⅲ类抗心律失常药。 （２）室上性心动过速可选用ＡＴＰ、异搏停、西地兰、乙胺碘呋 酮或心律平治疗。静注ＡＴＰ可强烈兴奋迷走神经，终止发作，婴）Ｌ１ 次３－５，ｍｇ，儿童１０￣１５ｍｇ。异搏停０．１－０．３ｍｇ／ｋｇ）］１］１０％葡萄糖１０ｍｌ静 注，可于１￣２ｍｉｎ内转复。副作用有血压下降、心动过缓、房室传导阻 滞、偶致心脏停搏，应备１０％葡萄糖酸钙解救，低血压及心力衰竭者 禁忌。西地兰或地高辛静注用饱和量２５－３０／ ｇ／ｋ，首次半量，余量分 两次，每４￣６ｈ１次，转复后口服地高辛维持。乙胺碘呋酮及心律平用 法同上。室上性心动过速并发心力衰竭或心源性休克应立即采用同步 直流电电击除颤或心房超速起搏治疗具有作用快、效果好、较为安全 的优点。心房扑动或颤动的电学疗法效果好，转复后宜口服地高辛或 奎尼丁维持疗效。药物转复选用西地兰、地高辛、乙胺碘呋酮或心律 平。 （３）完全性房室传导阻滞先用异丙肾上腺素静脉滴注增快心室 率。如心室率低于４０次／分，发生阿一斯综合征或心力衰竭，应立即用 静脉导管行右室起搏，导管外端联接按需起搏器，根据患儿年龄调节 病例报告Ｉ ３０５ 起搏频率８０￣１００／分。 （４）室性过早搏动呈多源性或Ｒ波发生在Ｔ波上应及时控制，选 用利多卡因、慢心律、苯妥英钠、心得安、乙胺碘呋酮或心律平 单 源性室性早搏，即使联律出现，但患儿无症状，心功能正常，可不用 抗心律失常药，往往随病情缓解而消除。室上性过早搏动对症处理。 （５）轻度窦房或房室传导阻滞不引起心功能障碍者，无需特殊 治疗，可自行缓解。 选用抗心律失常药原则上先用一种，无效时加用另一种，一般不 宜超过三种，联合用药剂量应相应减少。抗心律失常药的相互作用 可加重毒性反应，乙胺碘呋酮与地高辛合用，致后者血浓度升高近１ 倍，造成毒性反应，发生严重心律失常如室性心动过速，心室颤动或 重度房室传导阻滞。联合应用时地高辛量宜减少３０～５０％，异搏停与 地高辛合用也使后者血浓度升高，后者用量应适当减少。心得安和异 搏停有抑制心肌收缩力的作用，禁忌联合应用。 病毒性心肌炎的病变以间质炎性细胞浸润及心肌变性坏死为主， 目前尚无特异疗法。严重心律失常通常静脉滴注肾上腺皮质激素，有 非特异地减轻炎症或解毒作用。等待渡过急性期，病变逐渐减轻修 复，病情随之好转。心律失常引起心源性休克心力衰竭或阿．斯综合 征，宜针对并存的循环功能障碍，应用血管活性药，快速洋地黄制 剂、脱水剂以及采取心肺复苏等措施。
人流术后宫颈及宫腔粘连８例分析
代淑兰 【摘要】通过８例人工流产术后引起宫颈／宫腔粘连病例的报道及分析，阐述该病的发病因素及防治措施，引起临床医师的重视，减少其 发生及延误处理。 【关键词】宫颈粘连；宫腔粘连；病因；诊治 中图分类号：Ｒ７１４．２１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１０）３６－０３０５－０２
宫颈粘连是宫腔、宫颈操作后少见、远期并发症。文献 报道发 病率０．３６％－１．４５％。随着近年人工流产、清宫、官腔镜、宫颈ＬＥＥＰ 刀、宫颈激光、电灼治疗等增多，宫颈粘连发病率有所上升。本人在 工作中遇到８例，现报道如下。 １病例报告 例１：患者女性，２６岁，主因人流后４７ｄ，阴道流血３２ｄ，腹痛 ｌｄ于２００９年４月１４日人院。患者月经平时规律，１年前曾行剖宫产， ２００９年２月２６日因孕４０余天在某个体医院行人流，当时情况不详。３月 １３日开始阴道流血，４月１３日到某三甲医院检查，Ｂ超示：官腔积液 可能，陶氏腔积液（官腔内积液１．６ｃｍ Ｘ ０．４ｃｍ，陶氏腔积液６．３ｃｍ× １．５ｃｍ）。人院查Ｔ３７℃Ｐ８８次／分ＢＰ９０／６０ ｎ Ｈｇ，心肺腹未及明显异 常，下腹压痛。妇检：宫颈举痛，子宫压痛。初步诊断：腹痛查因： 异位妊娠？立即查尿ＨＣＧ阴性，后穹隆穿刺抽出３ｍＬ不凝血。计划行 急诊剖腹探查术。患者拒绝手术，要求到上级医院就诊。后随访，上 级医院诊断为宫颈粘连，经扩官痊愈。 例２：患者女性，４ｌ岁，因人流后近３格月，腹痛于２００８年５月ｌ４ 日入院。患者月经平时规律，２００８年２月ｌ８日在我院行人流，顺利， 见绒毛。３月２０日及５月２日因腹痛、月经未来潮到门诊就诊，给予激 素周期疗法，月经仍未来潮。后患者到上级医院就诊，诊断为宫颈粘 连。到我院住院行括宫、抗感染治疗而痊愈。该患者Ｇ４Ｐ。Ａ ，曾经引 产１次，人流２次。 例３－８均为门诊或急诊患者，因人流后月余，下腹正中剧痛就 诊；Ｂ超示宫腔液性暗区；查宫颈举痛，子宫稍大、压痛，双附件区 未触及明显异常。诊断为宫颈粘连，扩官后腹痛消失。 ２讨论 ２．１概述 宫颈粘连是官腔、宫颈操作后少见、远期并发症。文献 报道发 病率０．３６％－１．４５％。随着近年人工流产、清宫、宫颈ＬＥＥＰ刀、宫颈 激光、电灼治疗等增多，宫颈粘连发病率有所上升。但因缺乏足够重 视，在临床上易造成误诊，给患者带来经济损失和身心痛苦，给医师 带来诊治的延期、失误和困扰。为此，我们从近期遇到的８个病例着 手，对相关的文献进行研究，旨在为该病有一系统认识，从而引起相 关人员的重视。 ２．２病因病理 湖北省武汉市东西湖区人民医院妇产科（４５００４０）
