抗血小板聚集

CHANCE研究发表后，UpToDate（基于循证医学原则的临床决策支持系 统）首先进行了改变，推荐对于亚洲高危TIA（ABCD2评分≥4）或者 轻型卒中（NIHSS≤3）患者，进行双抗而不是单用阿司匹林；用法： 氯吡格雷（首剂300mg，之后每日75mg）联合阿司匹林（首剂 75~300mg，之后每日75~81mg）21天，之后单用氯吡格雷（每日75mg） 至少90天。也是采用了最高推荐（B级证据，I类推荐）。 随着CHANCE的发表，要重新考虑抗血小板治疗的用药时间，应该在轻 型卒中和TIA发病24小时内使用双抗，这对预防卒中在90天有效。该 指南推荐，对于发病24小时的轻型卒中和TIA患者，应联合阿司匹林 和氯吡格雷，持续90天（Ⅱb类推荐，B级证据）。
缺血性脑血管病的双联抗血小板治疗
河北北方学院附属第一医院神经内科 王小琴
第七版神经病学
非心源性栓塞TIA及缺血性脑血管病推荐抗血小板治疗
（1）一般单独使用：阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷75mg/d.
（2）.卒中风险较高的患者，如TIA或小卒中发病1个月内，可采取小剂 量 阿司匹林（50-150mg/d）+氯吡格雷75mg/d联合 （3）未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林 （150-325mg/d）2周后改为二级预防剂量。对阿司匹林过敏可用氯吡格
• （3）发病24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性 非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早 给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（Ⅰ级推荐，A级证据），但应严 密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中 长期二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A级证据）。
CHANCE研究纳入5170例TIA或小卒中患者，一半患者给予双抗治疗， 连用3周后单用氯吡格雷治疗，3个月双抗治疗使患者卒中复发风险降 低32%，全身血管事件发生率降低31%。在安全性方面，并未增加任何 出血风险。 除中国的CHANCE研究外，CARESS、CLAIR、MATCH、FASTER、SPS3、 SAMMPRIS等研究也进行了双抗治疗的探索，研究提示，双抗的最佳时 间为3周~3个月。2013年发表于《Circulation》杂志的一篇荟萃分析 纳入CHANCE及一系列既往相关研究，分析显示，无论是中国还是西方 人群，双抗较单抗降低卒中复发风险31%。
中国TIA早期诊治指导规范（2016）
• 1.非心源性 TIA 的抗栓治疗： • 1.1 对于非心源性 TIA 患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗 凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。 阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可 以作为首选抗血小板药物。阿司匹林（25 mg）+ 缓释型双密达莫 （200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林 和氯吡格雷的替代治疗药物。 • 1.2发病在24小时内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4 分） 的急性非心源性TIA，应尽早给予阿司匹林+氯吡格雷治疗 21d。 此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。
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»总结
1.TIA(ABCD2≥4分) 和（NIHSS≤3分）
双抗方式： A.阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（Ⅰ级推荐，A级证据），此后可单用阿 司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（Ⅰ级推荐， A级证据）。2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 B.氯吡格雷300mg负荷+75mg/d 阿司匹林（150-300mg）负荷+(75100mg/d)21d；随后氯吡格雷75mg 90d（I类推荐,A级证据) TIA与轻型 卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年） C.阿司匹林和氯吡格雷，持续90天（Ⅱb类推荐，B级证据)2014 年美国卒 中二级预防指南
2016HR-NICE诊疗指南
• 1、发病时间小于24h的高危TIA（ABCD2评分≥4分）和轻 型卒中（NIHSS评分≤3分） • 2、急性多发性脑梗死 • 3、颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50% • ◇发病在24h内的非心源性HR-NICE患者，应尽早给予氯吡 格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90 d。 （Ⅰ级推荐，A级证据）
1.3 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%） 的TIA患者，应尽早给予阿司匹林+氯吡格雷治疗90d。 此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。 1.4 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的TIA患者，推荐抗血小 板及他汀类药物治疗。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物 治疗效果的比较尚无肯定结论。 1.5非心源性 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格 雷抗血小板治疗。
• 4.6个月内非致死性脑梗死或TIA合并主动脉弓斑块 （≥4mm）或移动血栓/斑块 • 双抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d • 时间：长期双抗与抗凝相当，但致死性出血率低于抗凝， 建议不超过3个月 • 证据：ARCH 2013 • 5.颈内动脉和椎动脉颅外段夹层 • 双抗方法：氯吡格雷、 阿司匹林、华法林或两两联合 • 时间：90d • 证据：CADISSII 2015
• （4）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的 缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d （Ⅱ级推荐，B级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期 二级预防一线用药（Ⅰ级推荐，A级证据）。
• （5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者， 推荐抗血小板及他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。此口服抗 凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论（Ⅱ级 推荐，B级证据）。 • （6）非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用 阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
• 6.7d内症状性路内外大动脉狭窄，TCD微栓子信号阳性 双抗方法：氯吡格雷300mg负荷+75mg/d 阿司匹林（75160mg/d） 时间：7d 证据：CARESS 2009 CLAIR 2011
谢谢！
பைடு நூலகம்
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2. 30天内症状性颅内大动脉狭窄（77-99%） 双抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d 时间：90天 证据：SMAPPRRIS 2013 VISSIT 2015 3. 不适宜抗凝房颤的患者 双抗方法：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林（75-100mg/d） 时间：长期 证据：ACTIVEA
短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014年） • 基于目前的证据，共识建议： • 1.TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险 越高，应该引起高度重视（I类、C级证据）。 • 2.具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根 据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病 24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日 负荷量300 mg），随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d)，总疗程为90d。 此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A 级证据）。
2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
（1）对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小 板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（Ⅰ级推 荐，A级证据）。 •（2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为 首选抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；阿司匹林单药抗血小板治疗 的最佳剂量为75-150mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg） 2次/d或西洛他唑（100mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治 疗药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
• 2.心源性 TIA 的抗栓治疗： 2.1伴有心房颤动的TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应 用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治 疗。 2.2对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生TIA 后， 不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出 现缺血性脑卒中或TIA时,可加用阿司匹林抗血小板治疗。 2.3不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动 脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的TIA患者，可以考虑抗血小 板聚集治疗。
雷，一般不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中。
2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
新指南首次将双联抗血小板（双抗）治疗作为直接推荐意 见进行推荐，指出发病24h内具有卒中高复发风险的急性 非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者应尽早给予阿司匹林 联合氯吡格雷治疗，连用21天，推荐级别为最高推荐（Ⅰ 级推荐，A级证据）。这一推荐来自2013年发表的CHANCE 研究结果。