PCI患者的抗血小板治疗解读

PCI术后接受外科治疗患者的抗栓治疗指南PCI术后需要非心脏外科手术者临床上并非少见。

对于这部分患者，如何平衡围术期血栓与出血风险，安全调整抗血小板药物，已成为备受各相关科室关注的临床问题。

本文将对抗血小板药物对PCI术后非心脏外科手术影响、围术期血栓与出血风险评估、如何安全调整围术期抗血小板药物使用等问题进行阐述。

一、抗血小板药物对非心脏外科手术的影响对于PCI术后面临外科手术的患者，尤其是需要尽快手术的患者，围术期如何应用抗血小板药物是临床实践中的常见难题。

过早停用抗血小板治疗会增加缺血风险，而继续使用抗血小板药物又会增加围术期出血风险。

缺血与出血均可致死亡率增加，若两者并存危害更大。

外科手术或操作是PCI术后患者过早停用抗血小板治疗的主要原因之一，约占30％~40％。

PCI术后早期（BMS后1个月内，SES后3个月内，PES后6个月内）行非心脏手术，MACE风险显著增加；而停用抗血小板治疗与MACE发生率增高显著相关。

避免出血风险是围术期停用抗血小板药物的主要原因。

出血风险与外科手术类型有关：小型外科干预（如口腔外科、皮肤科、眼科手术、血管造影及内镜活检等诊断性操作）如果无额外出血风险，均可以在充分抗血小板药物下进行；而血管外科、内脏、骨科手术中，DAPT可能会增加出血风险。

二、 PCI术后非心脏手术血栓与出血风险评估1. 血栓形成风险血栓高危因素：（1）围术期因素：内皮化受损或不完全，过早停用抗血小板药物，手术应激致高凝状态；（2）患者因素：高龄、糖尿病、肾功能不全、肥胖、左心功能不全、多支冠脉病变、抗血小板药物抵抗；（3）PCI相关因素：支架长度、分叉支架、支架内再狭窄、多支架置入、支架移位、重叠支架、支架直径小、左主干支架置入、因ACS支架置入、即刻效果不佳、持续冠脉慢血流、冠脉内放疗史，等。

血栓形成风险评估：（1）高危：DES置入后＜6个月，BMS置入后＜4周，合并高危因素；（2）中危：DES置入后＞6个月，BMS置入后＞4周，合并高危因素；（3）低危：无高危因素。

PCI术后阿司匹林和氯吡格雷抵抗病例分析一、案例背景知识简介阿司匹林作为一种经典的抗血小板聚集药物已经被广泛用于心血管疾病的防治。

然而不同患者服用阿司匹林的效果是存在差异的，表现为在长期服用治疗剂量甚至大剂量阿司匹林的情况下，仍然有缺血事件发生，此现象被称为阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）。

我们拟通过该病例，对影响阿司匹林抵抗的相关因素、发生阿司匹林和氯吡格雷抵抗后的治疗对策等相关问题进行探讨。

二、病例内容简介患者，女性，61岁，主因发作性胸闷、憋气5个月入院。

患者3年前活动后出现胸闷、心慌、气短，伴肩背部放射性疼痛，持续2～3分钟后自行缓解。

1个月前于夜间休息时再次出现胸闷，伴大汗、恶心、呕吐，测血压160/100mmHg，于医院行冠脉造影检查，示三支病变，给予扩冠、降压等治疗后症状好转。

为进一步治疗于2011年10月20日住院。

糖尿病病史15年，高血压、脑梗死病史10年，无吸烟饮酒史，家族史、药物食物过敏史无特殊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压178/98mmHg。

辅助检查：冠脉造影示：①LAD近段完全闭塞；②LCX近段完全闭塞；③RCA近段70%、远段三叉前90%狭窄。

病变特征：三支病变，C型；冠脉分布为左右均衡型。

患者下肢动脉超声显示：下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫前静脉、左侧股动脉起始段一分支管腔闭塞。

入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；②2型糖尿病；③高血压。

三、主要治疗经过及典型事件患者于2011年10月21日在局麻下GAG+PCI+PTCA手术，于右冠植入支架一枚，术后给予阿司匹林肠溶片0.1g口服，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片75mg口服，每日1次和低分子肝素钙注射液0.4ml，皮下注射每日1次三联抗凝。

2011年10月25日在局麻下再次行PCI 术，于回旋支植入支架2枚，前降支植入支架1枚。

术后行血栓弹力图，检查回报提示MA 66.4，ADP抑制率为23.9%，阿司匹林抑制率为20.7%，故调整硫酸氢氯吡格雷片为150mg口服，每日1次，同时临时给予盐酸替罗非班注射液100ml，静脉滴注。

冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略（全文）目前冠心病患者进行经皮冠状动脉介入治疗术（ＰＣＩ术），非常普遍，指南要求PCI术后必须双联抗血小板治疗预防支架内血栓形成。

可是在临床中，很多PCI术后的患者同时合并房颤，对于存在血栓栓塞中危或高危因素的房颤患者，指南中建议应用华法林抗凝治疗预防脑卒中。

当冠心病合并房颤患者行PCI术后，应用华法林+ 阿司匹林+ 氯吡格雷的“三联”抗栓治疗，理论上是一种既可以预防房颤卒中高危人群的血栓栓塞事件，又可以预防支架内血栓的治疗方案，可是三联抗栓治疗会增加出血的风险。

那么在临床工作中怎么针对不同特点的患者进行抗栓策略的选择呢，成为大家讨论的热点，我们综合分析近年的各类指南来讨论如何选择正确的抗栓策略。

一、房颤患者的卒中及出血风险评估以前房颤的危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，主要着重选择高危患者抗凝。

ESC2010房颤指南中引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称“九分”评估方法，从房颤患者主要危险因素和次要危险因素进行评分。

指南趋于提高抗凝治疗地位，评分强调90％的患者需要接受抗凝治疗。

ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用华法林；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分为1分者，服华法林或阿司匹林均可，但优先推荐华法林；无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。

对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服华法林治疗中出血风险性评估，是基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIF Ⅲ、SPORTIF Ⅳ两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS－BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。

ESC经皮冠脉介入治疗(PCI)指南解读（全文）２００５年３月２２日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入治疗指南。

该文件就以下四个方面阐述了PCI 相关问题的最新共识和观点：（1）PCI 指证；（2）PCI 辅助用药；（3）PCI 辅助装置；（4）药物洗脱支架。

指南的目的是提供所有ＰＣＩ的相关证据，帮助医师在其日常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益。

一．PCI 指证（一）稳定冠状动脉疾病（CAD）的PCI已有多个大规模随机临床试验证实，对于所有有客观大面积缺血的冠状动脉疾病患者，除不能通过的慢性完全性闭塞以外，ＰＣＩ可被视为几乎所有病变亚组中重要的最初再血管化方式（I A 类指证）。

对于无或轻微症状的患者，PCI 似乎并不优于单纯药物治疗（尤指他汀类）。

但AVERT 和RITA-2 试验的PCI 组支架使用率很低（30％和7.6％），也未提及噻氯吡啶、氯吡格雷或GPⅡb／Ⅲa 抑制剂。

有必要在支架时代以及药物洗脱支架时代，重新评价PCI、他汀以及联合PCI 和他汀的效果。

在单纯球囊扩张时代，CABG 优于PCI。

随着支架的大量使用，这种优势正在逐步消失。

慢性完全闭塞病变（CTO）仍是成功率较低、再狭窄率较高的PCI 病变，药物洗脱支架（DES）在这方面的价值尚未得到充分评估。

该指南将CTO病变的PCI 定为Ⅱa C 类指证。

根据AWESOME 试验和注册研究的结果，对外科高危病人行PCI被定为Ⅱa B 类指证。

既往有CABG 史的患者，PCI 可能优于重复CABG。

左室功能严重受损的患者似乎可以从PCI 受益，尤其对于有存活心肌证据的患者。

已有的多数临床试验资料显示，多支血管病变和／或糖尿病的PCI 效果逊于CABG。

这类患者的PCI 指证依旧为Ⅱb C类。

即将得到的药物洗脱支架临床试验资料可能改变这类指证。

无保护左主干病变仍应首选CABG。

仅在CABG 的围术期风险非常高的情况下才考虑PCI（Ⅱb C 类指证）。

PCI术后冠心病患者预后规范服用双联抗血小板药物治疗的分析1.青岛大学医学院 266000；2.青岛大学附属医院黄岛分院 266000；3.诸城中医医院 262200【摘要】目的：观察并分析PCI术后冠心病患者预后规范服用双联抗血小板药物治疗对患者的预后影响。

方法：随机选取2012年2月 -2014年5月间本院接诊PCI术后冠心病节后双联抗血小板药物治疗的120例患者为研究对象，依据应用规范性分为2组，1组为正规服药组（n=80），另1组为非正规服药组（n=40）。

结果：相较于非正规组而言，正规服药组初级终点事件发生几率有明显降低（P＜0.05），次级终点事件发生几率则未见明显差异（P＞0.05）。

COX分级结果显示规范服用双联抗血小板药物有利于降低初级终点事件的发生，而对次级终点事件则无明显预测价值。

结论：PCI术后冠心病患者预后规范服用双联抗血小板药物有利于降低患者恶性心血管事件的发生几率，减少血栓形成的风险，提高患者的预后康复效果。

【关键词】经皮冠状动脉介入治疗术；抗血小板治疗；冠心病；效果抗血小板治疗是经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后患者治疗的基础，其对降低缺血性并发症的发生具有积极意义，但因用药时间过长，患者往往会出现不规范用药的情况，从而降低了预后康复效果，增加了各类恶性心脑血管时间的发生几率[1]。

此次研究将以随机选取2012年2月 -2014年5月间本院接诊PCI术后冠心病节后双联抗血小板药物治疗的80例患者为研究对象，以便探究PCI术后冠心病患者预后规范服用双联抗血小板药物治疗对患者的预后影响，现报道如下。

1资料与方法1.1病例资料随机选取2012年2月 -2014年5月间本院接诊PCI术后冠心病节后双联抗血小板药物治疗的120例患者为研究对象，依据应用规范性分为2组，1组为正规服药组（n=80），另1组为非正规服药组（n=40）。

排除标准：同时存在中午诶血管疾病或栓塞性疾病的患者、患有严重栓塞性疾病的患者、患有肝肾功能严重障碍的患者、患有感染性疾病、恶性肿瘤或自身免疫性疾病的患者以及在参与此次研究前3个月内接受过手术治疗或进行过激素代替治疗的患者。

冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读抗血小板是治疗冠心病的关键。

在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。

如何选择药物？何时启动或停止双抗治疗？DAPT疗程如何选择？近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细推荐。

双抗治疗策略目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。

1.缺血与出血风险评估表1总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素。

PRECISE-DAPT评分和DAPT评分等专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分。

表1 PCI患者中高危血栓事件风险评估不建议常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。

在特定的情况下，高缺血风险患者可以进行血小板功能指导的DAPT升阶治疗，高出血风险患者可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。

表2 P2Y12受体抑制剂降阶治疗推荐2.DAPT疗程高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠心病患者可考虑延长DAPT疗程。

3.P2Y12受体抑制剂之间的转换对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量180 mg，继以维持剂量90 mg bid治疗。

在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd转换为替格瑞洛90 mg bid 或60 mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。

在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。

考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换4.减少出血的关键措施表3 DAPT期间减少出血风险的措施推荐慢性冠脉综合征的抗血小板治疗抗血小板治疗是慢性冠脉综合征（CCS）二级预防的基石之一。