(疑似)医院感染病例个案调查表
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（疑似）医院感染病例个案调查表
病例一般情况
病例名字： 家长姓名（若是儿童，请填写）： 。
病例ID： 。
性别： □男 □女
年龄： 岁（月）
病例的发现 报告情况
发病序号： 。
发生感染时所在科室： 。
曾住过科室： 。
发病日期： 年 月 日。
发现日期： 年 月 日。
感染诊断及部位： 。
病例的发病与就诊经过
入院日期： 年 月 日。
可能的感染原因： 。
原发疾病： 。
病例的临床表现
临床症状： 。
临床体征： 。
微生物送检结果及日期： 。
危因素及暴露情况
室环境： □ I类 □ II类 □ III类
情况：主管护士 。日常护理护士 。主管医生： 。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂 □ 是 □ 否。
者接触的相关医疗器械： 。使用前后 □消毒 □ 灭菌。
期环境抽查结果：空气： 。物表： 。工作人员手： 。
无可疑的静脉注射液体： 。批号： 。
组共有患者 例，本患者为第 例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。
名称：
急诊：□ 是 □ 否
日期： 术者
时间： 小时 分
全麻□ 硬膜外麻□ 腰麻□
切口类型：清洁 □ 清洁-----污染 □ 污染 □ 感染切口 □
免疫缺陷 □ 泌尿道插管 □时间（ ）
免疫抑制剂 □ 动静脉插管 □时间（ ）
低蛋白血症 □
引流管部位（ ）时间（ ）
WAC＜1.5*10L □
激素及使用方法（ ）
化疗□ 气管切开 □ 是 □ 否 时间（ ） 上呼吸机□是□否时间
（ ）
冠心病 □ 肾病 □
管炎□ 其他慢性肺部疾病 □ 其它慢性疾病 □
患者生活习惯、既往健康史。
前洗手：每次均洗手 □ 偶尔洗手 □ 从不洗手 □ 其它。
本次感染前是是否右其它部位感染 □是 □ 否 ，感染部位： 。
者发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种： 。药品名称： 。天数/使用起止日期 。
实验室检查
常规： 。
本次感染前是否有其他部位感染 □ 是 □ 否 ，感染部位： 。
首发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种： 药品名称： 天数（使用起止日期 ）
验室检查
常规： 。
清学和病原学检查：
标本类型 采样时间 检测项目 检测方法 检测单位 结果
注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最终诊断情况。
最终诊断：□ 确诊病例 □ 疑似病例 □ 临床诊断病例 □排除：
诊断单位： 。
归： □ 痊愈，出院日期： 月 日 死亡，死亡日期 月
日查小结。
调查单位： 。
调查时间： 月 日-------- 月 日。
调查者签名： 。
