责任护士管床评分标准

患者诊疗护理服务全过程一、临床护理基本原则1、护理措施是护理计划的核心内容2、关注患者结局和治疗成效。

3、密切关注患者安全、减少不良结局。

4、遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则。

5、尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。

6、随时记录、客观、准确。

二、临床护理服务全过程14条1、入院患者护理1.1 入院前：获取患者信息，根据病情，妥善安排病房与床单位1.2 入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接1.3 入院后及时准确处置患者的病情和护理工作2、协助医生检查2.1 协助医生落实医学检查2.2 协助医生落实标本采集2.3 及时跟进检查结果，和处理异常结果并与医生反馈和沟通3、严密观察病情、动态监护患者3.1 病情观察围绕11项评估重点3.2 掌握病情观察时机及方法3.3 病情观察和监护要及时、量化和动态3.4 责任护士管理一组病人时，要熟悉病人的病情和观察重点3.5 通过跟医生查房，了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点4、准确执行诊疗计划和医嘱4.1 执行药物治疗/特殊治疗技术前4.1.1 审核医嘱：根据病情和药物的作用4.1.2 评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的4.2 执行药物治疗/特殊治疗技术时4.2.1 配药前询问过敏史4.2.2 落实床边双人核对药物4.3 执行药物治疗/治疗技术后4.3.1 观察药物的作用及患者的反应4.3.2 观察有无细菌耐药性发生5、提出护理诊断、满足整体需求5.1 责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，作出护理诊断5.2 由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施。

其中，措施是解决护理问题的核心5.3在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用，减轻治疗过程给患者带来的不良影响6、疑难危重患者个体化护理计划（护理重点）6.1管床责任护士明确患者的诊断和健康问题6.2在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理6.3疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达7、组长核定患者护理计划（护理重点）7.1 组长/专科护士对护理计划的动态评价7.2 评价时机—每班7.3 评价方式：⑴组长/专科护士查房；⑵临床跟进病人/询问病人；⑶随机抽问责任护士7.4 评价内容：⑴护理记录单；⑵病人护理效果7.5 评价反馈：⑴新增护嘱或停止护嘱项目；⑵增加观察项目；⑶专科单的启用—如病人出现疼痛，启用疼痛评估单，出现压疮，启用压疮护理单等8、深化专科护理内涵8.1 责任护士要了解特殊药物的分类8.2 特殊药物使用中影响患者结局的相关因素，药物疗效观察，预防并发症8.3 正确执行特殊治疗，了解特殊治疗的项目、方法，动态观察疗效、预防并发症9、安排生活护理9.1自理能力与日常生活活动能力评估9.1.1基本生活活动能力（BADL）评估；辅助生活活动能力（IADL）评估9.1.2运用生活活动能力（ADL）量表进行自理能力评估9.2根据专业的评估为患者提供个体化生活护理9.2.1原则：因人、因病、因时而异9.2.2根据患者治疗、康复进展调整生活护理方案10、提供教育指导10.1抓住开展健康教育的关键时点：住院前；入院时；重大检查、治疗、手术前后；出院前；出院后10.2落实护理健康教育的基本内容：入院教育；疾病介绍；行为指导；饮食指导；作息指导；用药指导；特殊指导；出院指导10.3运用多种形式进行行之有效的健康指导。

各层级护理人员评分标准护士考核评价表科室：_______________ 姓名：_______________ 得分：_______________ 考核日期：年月日项目考核内容标准分考核标准责任心在护士长和护师及以上职称人员的指导下进行工作，工作积极认真细心，严格执行三查八对一注意，严防差错事故发生。

工作欠细致认真，每发现一次扣0.5分，疏忽每例扣1-16分，发生差错事故视情节扣5-8分，发生差错事故隐瞒不报者全扣。

工作效率根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗和护理，严格执行护理核心制度。

治疗护理不及时每次扣2分，未正确实施辩证施护每次扣2分，未提供康复和健康知识宣教每次扣2分，核心制度落实不到位每次扣2分。

执行职业操守，爱岗敬业，遵守医德规范，遵纪守法，有爱好的团队精神。

仪表行为着装整齐，仪表行为规范。

不服从工作安排或违反医院的各项规章制度一次扣2-10分，同事之间不团结扣3分，工作不协调，无合作精神扣2分。

违反一个项目一次扣1分。

热情接待病人，解释耐心，不与病人争吵。

病人提名表扬的护士加1分，被一名病人提名不满意或对其有意见者经核实扣5-5分，与病人争吵者扣5分，病人提出问题未及时解决者每次扣2分，未主动为病人服务每次扣2分。

成本意识节省物力，避免浪费。

浪费物品、从略、财产每发现一次扣1分。

护士长评分项目考核内容标准分考核标准安全意识有安全意识，避免意外发生。

无安全意识，因责任心不强，而发生意外情况不得分，因病情观察和巡视不及时时未发现病情变化，采取处理措施欠及时，视情扣3-5分，当班内病人出现跌伤不得分。

考勤全勤，遵守考勤制度。

迟到，早退每次扣2分，离岗扣2分，旷工一次待岗处理，换班（未经护士长批准）一次扣2分。

未掌握本科中医护理常规技术，参加病区护理查房会诊及病例讨论。

继续教育积极参加中西医护理知识培训，参加病区护理查房会诊及病例讨论。

管理，训，研究和推广中医传统护理及传统护理中医技术扣4分，护理查房会诊及病例讨论未积极应对扣2-4分。

三级护理查房床边综合评估内容
一、目的
1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士。

高级责任护士，护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵;建立护士教银绢育、培训的长效机制:是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台。

二、查房的方式与手段:询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等;
三、查房频次:每周查房1-2 次。

四、查房对象:针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。

五、参加人员:护士长、高级责任护士、管床护士(责任护士) 、白班各层级护士、实习护生等。

六、查房队列:
1、进入及推出病房顺序:护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等。

2、床边站位顺序: 护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。

管床护士(报告病情者)。

七、查房前准备:
1、查房物品准备:查房病例，手消毒液，基本用物 (血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电简等)，专科用物。

2、病人准备:告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。

3、查房护士准备:熟悉病情，查阅相关文献资料。