鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。

金川集团公司职工医院医疗知情同意书汇编二零一零年三月目录第一篇公共告知部分 (1)1、入院须知 (1)2、入院宣教 (3)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (8)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (10)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (11)8、自动出院或转院告知书 (13)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书 (27)3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (29)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (31)5、食管切除手术知情同意书 (34)6、手汗症、头汗症手术知情同意书 (37)7、气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)31、同种异体肾移植术知情同意书 (249)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 (338)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科 (364)1、针刀闭合性手术知情同意书 (364)第十三章皮科 (366)1、皮肤斑贴试验知情同意书 (366)2、二氧化碳激光治疗知情同意书 (368)3、紫外线治疗知情同意书 (370)4、冷冻/微波治疗知情同意书 (372)5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 (374)6、激光脱毛知情同意书 (376)7、激光美容治疗知情同意书 (378)第十四章麻醉科 (380)1、麻醉知情同意书 (380)2、麻醉/辅助镇静知情同意书 (383)第十五章重症医学科（ICU） (385)1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 (385)2、血液净化知情同意书 (387)3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 (390)4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 (392)第十六章普通外科 (394)1、腹腔镜手术知情同意书 (394)2、LC知情同意书 (396)3、胆管探查手术知情同意书 (398)4、胆管系统手术知情同意书 (401)5、腹膜后肿物手术知情同意书 (404)6、部分肝脏切除手术知情同意书 (406)7、肝脏手术知情同意书 (410)8、肝脏移植手术知情同意书 (414)9、门静脉高压症手术知情同意书 (417)10、疝手术知情同意书 (419)11、胃十二指肠手术知情同意书 (421)12、肠道手术知情同意书 (424)13、结直肠手术知情同意书 (426)14、阑尾手术知情同意书 (428)16、脾手术知情同意书 (433)17、甲状腺手术知情同意书 (435)18、乳腺手术知情同意书 (438)第十七章眼科 (440)1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 (440)2、白内障人工晶体手术知情同意书 (442)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 (444)4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 (446)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 (448)6、黄斑裂孔修复术知情同意书 (450)7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 (452)8、角膜手术知情同意书 (454)9、结膜手术知情同意书 (456)10、泪道手术知情同意书 (458)11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 (460)12、青光眼手术知情同意书 (462)13、视网膜脱离复位术知情同意书 (464)14、眼外伤缝合术知情同意书 (466)15、斜视矫正术知情同意书 (468)16、上睑下垂矫正手术知情同意书 (470)17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 (472)18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 (474)19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 (476)20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 (478)21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 (480)22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 (482)23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 (484)24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 (486)25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 (488)26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 (490)27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 (492)28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 (494)第十八章耳鼻喉科 (496)1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (496)2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (498)3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (500)4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 (502)5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 (504)6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 (506)7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 (508)8、扁桃体切除术知情同意书 (510)9、电子耳蜗植入术知情同意书 (512)10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (514)11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 (516)12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (518)13、颈部肿物切除术知情同意书 (520)14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (522)15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 (524)16、声带息肉或病变切除术知情同意书 (526)18、腺样体切除术知情同意书 (530)19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (532)第十九章口腔科 (534)1、拔牙手术知情同意书 (534)2、牙周手术知情同意书 (536)3、口腔正畸知情同意书 (538)4、口腔科治疗知情同意书 (540)5、口腔种植修复治疗知情同意书 (542)第二十章医疗美容科 (544)1、医疗美容科手术知情同意书 (544)2、睑袋切除手术知情同意书 (546)3、隆鼻手术知情同意书 (548)4、隆颏手术知情同意书 (550)5、内眦开大手术知情同意书 (552)6、微创腋臭切除术知情同意书 (554)7、脂肪抽吸手术知情同意书 (556)8、肿物切除手术知情同意书 (558)9、重睑手术知情同意书 (560)第二十一章放射科 (562)1、CT增强检查知情同意书 (562)2、MRI增强检查知情同意书 (564)3、放射科介入诊疗知情同意书 (566)4、肾盂造影检查知情同意书 (569)第二十二章放疗科 (571)1、放射治疗知情同意书 (571)第二十三章核医学科 (573)1、131碘核素治疗知情同意书 (573)2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 (575)第二十四章各科通用知情同意书 (577)1、胸腔穿刺术知情同意书 (577)2、腹腔穿刺术知情同意书 (579)3、腰椎穿刺术知情同意书 (581)4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 (583)5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (585)6、肝脏穿刺术知情同意书 (587)7、（）手术知情同意书 (589)8、手术中冰冻切片检查知情同意书 (591)9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 (592)10、深静脉置管术知情同意书 (594)11、气管插管和机械通气知情同意书 (596)12、气管切开术知情同意书 (598)第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书））））1)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症手术知情同意书7、气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书。

耳鼻喉手术的知情同意书本同意书是在医生和病人之间，为确保病人充分了解耳鼻喉手术的风险和后果而制定的。

请您仔细阅读以下内容，并在同意的情况下签署本同意书。

1. 手术的目的和对象手术的目的是为了改善病人的耳鼻喉疾病。

相关手术的具体内容、操作方法以及相关风险将由主刀医生做详细解释。

2. 手术的风险和后果任何手术都存在一定的风险，耳鼻喉手术也不例外。

主刀医生将在详细解释中列举可能出现的风险和后果，包括但不限于：- 出血：手术过程中可能出现较多出血，有可能需要采取额外措施进行止血。

- 感染：手术后可能出现感染，包括局部感染和全身感染。

医生将采取适当的预防措施，但无法完全保证感染不会发生。

- 麻醉反应：接受手术需要使用麻醉药物，可能出现麻醉反应，如过敏反应、低血压等。

- 瘢痕：手术后可能留下瘢痕，影响外观。

- 功能影响：手术后可能影响耳鼻喉的功能，如听力减退、嗅觉改变等。

以上只是可能存在的风险和后果的简要说明，详细解释将由主刀医生进行。

3. 替代方案在同意接受手术之前，您应该了解可能存在的替代方案。

主刀医生将向您详细介绍可行的替代方案，以及每个方案的优缺点。

4. 同意手术的自愿性您明确了解手术的性质、风险和后果，并自愿选择接受手术。

5. 后续治疗和注意事项手术后，您需要按照主刀医生的要求进行后续治疗和注意事项。

6. 同意书的撤销您有权在手术前撤销此同意书。

如有撤销，请及时通知医院方面。

请您务必阅读本知情同意书并确保充分了解手术的风险和后果以及替代方案。

如有疑问，请在手术前与医生进行进一步沟通和解释。

病人签名：__________________ 日期：______________医生签名：__________________ 日期：______________。

中心医院耳鼻喉科手术知情同意书（鼻）住院号____________________________________________________________________________________ 姓名：性别：年龄科别床号手术日期术前诊断手术名称麻醉方式____________________________________________________________________________________ 由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1、麻醉意外（包括麻醉时损伤）。

2、局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停手术。

3、发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术。

4、术中出血、休克、死亡。

5、诱发隐匿性疾病发作。

6、脂肪栓塞或血管不全栓塞可危及生命或肢体瘫痪、深昏迷。

7、心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭。

8、术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术。

二、术后：9、术后出血、休克，需再次手术止血或清除血块。

10、术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症。

11、鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连。

12、一过性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症。

13、脑脊液漏、剧烈头痛。

14、移植组织坏死。

15、术后效果不理想、术后复发，需再次手术。

16、目前医学不能解释和解决的以外。

三、其他：以上项已告知患者和家属或单位代表。

患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。

并在本记录单签字为证。

患者签字___________________ 家属签字___________________与患者关系_________________ 委托人签字_________________主管医师签字副主任或主任签字。

第人民医院
手术、特殊检查同意书
姓名：性别：年龄：
科别：床号：住院号：
因患1.鼻中隔偏曲，2.慢性性鼻炎病需做鼻内窥镜下鼻中隔矫正双侧下鼻甲部分切除术。

因此手术或检查可能出现生命危险及病发症，或预想不到的其它意外情况等，与家属谈话如下：
1.麻醉意外，呼吸心脏骤停等；
2.术中、术后出血，危及生命；
3.术后感染、面部麻木，牙痛等症状；
4.术后切口不愈或愈合不良；
5.术后症状改善不明显、术后复发或鼻腔粘连；
6.术中、术后可能出现鼻中隔穿孔、血肿、脓肿；
7.下鼻甲、中鼻甲肥大影响鼻腔通气，需行下鼻甲、中鼻甲成型手
术；
8.医生有权根据具体情况采取相应措施；
家属意见并签字：与病人关系
单位签名：（在无家属的情况下同样有效）
医生：年月日
备注；。

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。

联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。

鼻出血（内镜下鼻腔止血术）临床路径鼻出血（内镜下鼻腔止血术）临床路径（2016年版）一、标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为鼻出血。

行内镜下鼻腔止血术。

（二）诊断依据。

（2015年最新鼻出血诊断及治疗指南）病史：单侧或双侧鼻腔出血（出血量大，剧烈，或反复多次出血，保持治疗无效）。

查体：鼻腔可见波动性出血点，或鼻腔粘膜血管扩张明显（有明显再出血可能）。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断为鼻腔出血。

2.鼻腔出血伴有其他疾病，但住院期间的治疗，病例不影响进入临床路径的执行。

（四）标准住院日。

小于等于3天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目血常规、血型，凝血功能检查、心电图、胸片。

2.根据患者病情进行相应检查项目肺CT，心脏彩超，病房生化组合，尿常规，乙肝五项+感染3项，肺功能。

（六）治疗方案的选择。

1.手术：局麻或全麻鼻内窥镜下鼻腔止血术。

2.保持保守治疗：反复少量出血或出血点不明确，病人焦虑需要住院治疗。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物：《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）。

（八）手术日。

为入院后第一天或第二天。

麻醉方式：局麻后全麻。

手术方式：鼻内窥镜鼻腔止血术。

（九）术后恢复。

术后住院治疗小于等于3天。

1.根据病情情况复查检查。

2.抗菌药物使用。

3.注意休息，监测血压。

（十）出院标准。

患者无明显鼻出血再发作，无明显术后并发症及其他疾病并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.再次鼻出血手术治疗。

2.出现与手术相关并发症或其他疾病并发症，需要进一步治疗。

二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.000）行内镜下鼻腔止血术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日≤3 天。

内镜检查或介入治疗知情同意书
患者性别年龄民族身份证号码
科别床号住院号
临床诊断
拟行内镜检查术名称
本病例严重情况或特殊问题
本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；
□4、注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；
□5、麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；
□6、扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；
□7、腹膜后气肿、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；
□8、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□9、小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；□10、其他：。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/□不同意做此次诊疗检查/手术。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人签名：
主治医师签名：科主任、上级医师签名：
时间：年月日时分
见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码：
日期：年月日时分。

鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。

4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。

5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。

6、其他罕见的意外并发症。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。

患者签名日期:___________家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________谈话医师:日期: 年月日慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。

耳鼻喉科检查知情同意书根据《患者知情同意书管理办法》等相关法律法规的规定，为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本耳鼻喉科检查知情同意书。

患者姓名：___________________。

性别：___________________一、检查目的耳鼻喉科检查是为了全面了解患者在耳鼻喉方面的健康状况，准确诊断疾病并制定合理的治疗方案。

二、检查内容本次耳鼻喉科检查将包括以下项目：1.耳部检查：包括外耳道、中耳、内耳等方面的检查。

2.鼻部检查：包括鼻腔、鼻窦等方面的检查。

3.喉部检查：包括喉咙、喉头等方面的检查。

三、检查方法耳鼻喉科检查将通过以下方法进行：1.检查器械：包括听诊器、镜子等。

2.检查操作：医生将使用适当的器械进行检查。

四、检查风险耳鼻喉科检查是一种相对安全的检查，但仍存在以下潜在风险：1.不适感：可能出现一定程度的不适感，包括不适的触感或轻微疼痛等。

2.出血或感染：在检查过程中，可能会发生轻微的出血或感染。

3.不良反应：极少数个案可能会出现过敏反应、晕厥等不良反应。

五、检查结果根据检查结果，医生将向患者解释检查结果，并提供相应的诊断和治疗建议。

六、同意事项1.我已充分了解耳鼻喉科检查的目的、内容和方法，愿意接受相关检查。

2.我已知___检查存在的风险，并愿意承担由此可能引起的不良后果。

3.我同意医生根据检查结果进行诊断和治疗，并接受相应的治疗方案。

4.我保证提供的个人信息真实有效，并同意医院按照相关法律法规保护个人隐私信息。

七、知情同意撤回我知晓在任何时候，我都有权撤回本次检查的知情同意，并要求停止检查。

八、其他事项如需了解更多相关信息或有其他疑问，请随时向医生咨询和索取相关资料。

九、签字确认本同意书双方确认无误后，请患者和医生在下方签字，以示知情同意，本同意书自签字之日起生效。

患者签字：___________________。

日期：___________________医生签字：___________________。