重度抑郁发作,伴有精神病

喹硫平合并碳酸锂治疗伴精神病性症状抑郁症临床对照研究刘顺发;韦少俊;李杰;黄善民;黄海燕【摘要】目的比较喹硫平合并碳酸锂与喹硫平合并帕罗西汀对有精神病性症状的抑郁症的疗效和安全性.方法选取2010年-2011年广西脑科医院住院患者120例,均符合《国际疾病分类(第10版)》(ICD-10)中伴精神病性症状抑郁症的诊断标准,按入组先后顺序随机分为研究组(喹硫平合并碳酸锂组)和对照组(喹硫平合并帕罗西汀组)各60例,疗程8周,使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、阳性与阴性症状量表(PANSS)分别于治疗前和治疗第1、2、4、8周评定疗效,以副反应量表(TESS)评定不良反应.结果治疗8周两组HAMD、PANSS评分差异无统计学意义(P＞0.05),研究组显效率为71.7％,对照组显效率为78.3％.TESS评分差异无统计学意义(P均＞0.05).结论喹硫平合并碳酸锂治疗伴精神病性症状的抑郁症的效果与喹硫平合并帕罗西汀治疗效果相当,安全性相似.【期刊名称】《四川精神卫生》【年(卷),期】2014(027)003【总页数】3页(P257-259)【关键词】抑郁症;精神病性症状;喹硫平;碳酸锂;帕罗西汀【作者】刘顺发;韦少俊;李杰;黄善民;黄海燕【作者单位】545005 广西脑科医院;545005 广西脑科医院;545005 广西脑科医院;545005 广西脑科医院;545005 广西脑科医院【正文语种】中文【中图分类】R749抑郁障碍是最常见的心境障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床表现，主要分为轻性抑郁症、不伴精神病性症状的抑郁症、伴精神病性症状的抑郁症和复发性抑郁症四种类型。

临床上将抑郁症是否伴有幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等精神病性症状分为不伴精神病性症状的抑郁症或伴精神病性症状的抑郁症。

由于伴有精神病性症状的抑郁症患者精神障碍程度严重，在使用抗抑郁药物治疗的同时，可合并使用抗精神病药物治疗，近年来文献报道使用非典型抗精神病药物喹硫平、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀治疗抑郁症取得了较好的效果[1]，另外，喹硫平联合帕罗西汀治疗难治性抑郁症也取得了较好的效果[2]，但由抗抑郁药物引发的躁狂发作在临床上比较常见[3-4]。

严重精神障碍患者管理规范考核试题一,判断题1 .严重精神障碍管理治疗工作中在管患者不包括目前正在住院患者。

［判断题］*对错V2 .某患者为双相情感障碍，目前为不伴有精神病性病症的重度抑郁发作，当前患者消极观念严重，觉得活着没有意思，在家中持水果刀要自杀。

该患者目前危险性评估为5级。

［判断题］*对错V3 .对于符合严重精神障碍发病报告的患者，患者和（或）监护人不同意社区管理的，所属社区可以不管理。

［判断题］*对错，4 .对于精神发育迟滞不伴发精神障碍患者，每年访视一次，不需网络报告。

［判断题］*对V错5.某村医发现本村有一村民（男，26岁）行为怪异，经常耸肩、吐痰、随口说一些脏话，进一步了解发现该患者小时候曾诊断为“抽动障碍"，该村医遂为其建档，在诊断处写为“精神分裂症"，录入国家系统。

［判断题］*D.饮食V测验一、单项选择题（共3题，每题10分）1、对于病情稳定者严重精神障碍病患者应该（）月随访一次。

［单项选择题］*A2B3VC42、对于病情不稳定者严重精神障碍患者应该（）天随访一次。

［单项选择题］*A15VB30C603、严重精神障碍患者危险性评估共分为（）种［单项选择题］*A2B3VC4二、多项选择题1、严重精神障碍患者管瓒艮务的操作路径（）［多项选择题］*A患者信息管理VB随访评估VC分类干预，D健康体检。

2、根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神病症评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反响或躯体疾病情况分类（）［多项选择题］*A病情稳定患者VB病情基本稳定患者VC病情不稳定患者V三、判断题1、《严重精神障碍管理治疗工作规范》开展管理治疗对象为辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。

［判断题］*对V错2、患者来源为由家属提供和转自原承当治疗任务的专业医疗卫生机构［判断题］*对。

错3、严重精神障碍管理的具体病种主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

双相障碍的症状识别与处理原则双相障碍的症状识别与处理原则一、双相障碍的基本概念与危险因素（一）基本概念⒈ 一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，可表现出躁狂—抑郁交替发作，或（轻）躁狂发作+抑郁发作，或抑郁发作+（轻）躁狂发作，两种发作之间可为完全缓解的正常状态。

⒉ 与抑郁障碍相比：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高治疗更困难，预后更差，自杀风险更大。

（二）危险因素⒈ 主要危险因素是遗传⒉ 其他危险因素⑴ 年龄；⑵ 性别；⑶ 地域、种族、文化；⑷ 季节、婚姻及家庭因素；⑸ 社会心理因素；⑹ 人格；⑺ 物质及酒精滥用。

二、抑郁发作临床评估与ICD-10诊断标准（一）抑郁发作的临床评估⒈ 抑郁状态概述⑴ 由一组症状（ICD-10 要求至少 4 个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相。

某个症状（如心境低落，或思维迟缓）不能称为抑郁状态。

⑵ ICD-10 将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征”，有助于鉴别。

⒉ 典型症状⑴ 心境低落；⑵ 兴趣和愉快感的丧失；⑶ 导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠。

⒊ 澄清心情低落⑴ 最近你的心情怎样？① 每天都这样吗？一天之中总是这样吗？② 有什么事情可以让你高兴起来吗？③ 想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？④ 这种情况有多久了？至少有半个月吗？⑵ 心情最不好到什么程度？① 有过很悲观的想法吗？② 若有，则转入自杀危险评估。

⒋ 澄清兴趣和乐趣丧失是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？⑴ 以前平时喜欢做什么？现在呢？⑵ 有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？⑶ 要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？⑷ 家务事还能做吗？—可转入“精力疲乏”的问题⑸ 有多长时间了？有至少半个月吗？⑹ 这些日子每天都这样吗？⒌ 澄清精力下降觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？⑴ 体力上感到累吗？休息后能好些吗？⑵ 是否不想活动？或者感到自己变懒了？⑶ 工作中觉得疲乏吗？⑷ 日常活动有明显减少吗？⑸ 家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？⒍ 其他常见症状⑴ 澄清注意力下降① 最近记性有变化吗？② 是否觉得脑子变笨了？③ 思考问题时脑子清楚吗？④ 和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？⑤ 能和以往一样做出决定吗？⑵ 澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感① 最近你是否觉得信心不足了？② 是否觉得自己变得不如别人了？③ 总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪④ 对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？⒎ 澄清睡眠障碍最近睡眠怎样？⑴ 是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？⑵ 躺下后多久才能入睡？⑶ 平时一般几点醒，现在呢？⑷ 睡不着时都干什么？此时心情怎样？⒏ 澄清食欲下降、体重下降⑴ 最近胃口怎样？① 吃得少还是多？② 想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？⑵ 最近瘦了吗？明显吗？① 大概瘦了多少斤（多长时间之内？）② 自己感觉或者别人说你瘦了吗？⒐ 澄清自杀并进行危险性评估有过很悲观的念头吗，比如自杀？⑴ 经常还是偶尔？⑵ 想到具体的方式吗？⑶ 为此做过准备吗？⑷ 有过真正的行动吗？⑸ 什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？⑹ 对家里人说过吗？想让别人知道吗？⒑ 澄清焦虑、躯体症状等⑴ 心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？① 同时有出汗，心慌吗？② 最烦到什么程度？⑵ 身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？⒒ 必须询问器质性和精神活性物质——排除标准⑴ 以前身体上有什么重大疾病吗？⑵ 是否在服用其他药物？⑶ 有没有饮酒习惯？⑷ 有没有使用违禁药品？比如？⒓ 复发性抑郁的临床表现⑴ 澄清以前是否有类似发作以前是否有类似的情况？① 发生过多少次？每次持续多久？② 哪次最重？到什么程度？和这次比呢？③ 每次具体表现差不多还是不一样？④ 每次发作都有什么原因吗？⑤ 和季节有关系吗？⑵ 一定不要忘记询问以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？——情感高涨）① 具体怎样的感觉？② 你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？③ 别人觉得你当时有点高兴过头了吗？（二）抑郁发作的 ICD-10 诊断标准⒈ 抑郁发作 ICD-10 诊断要点之症状学标准（2+2）⑴ 典型症状至少 2 条① 心境低落；② 兴趣和愉快感丧失；③ 精力减低或过度疲劳。

抑郁症基层诊疗指南（2021年）一、概述（一）定义1. 抑郁障碍（depressive disorder）是指各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。

临床上主要表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可以出现幻觉、妄想等精神病性症状。

部分患者存在自伤、自杀行为，甚至因此死亡。

抑郁障碍的典型病程为发作性病程，但临床上有20%~30%的抑郁障碍为慢性病程，这个类型会带来更多的医疗问题，且长期预后更差。

恶劣心境是慢性抑郁障碍中最常见的一种，在基层尤其是慢性病患者中更常见。

2. 抑郁症（major depressive disorder，MDD）是抑郁障碍最常见的类型，表现为单次发作或反复发作，具有较高的复发风险。

发作期存在显著的情感、认知和躯体症状，发作间期症状缓解。

（二）分类根据国际疾病分类第10版（ICD-10），抑郁障碍包括：抑郁发作、复发性抑郁障碍、持续性心境障碍、其他心境障碍、未特定的心境障碍。

通常所说的抑郁症包括抑郁发作和复发性抑郁障碍。

（三）流行病学全球不同国家和地区所报道的抑郁障碍患病率差异较大。

一项由国际精神疾病流行病学联盟（ICPE）开展的研究，采用世界卫生组织（WHO）复合式国际诊断访谈（CIDI）调查了来自10个国家（美国、欧洲和亚洲）的37 000名成年人，发现大多数国家抑郁障碍的终生患病率在8%~12%之间，但是不同国家或地区之间仍然存在显著差异，其中美国为16.9%，而日本仅为3%左右。

Phillips等2001—2005年对中国4个省市进行的流行病学调查资料显示抑郁症月患病率为2.06%。

2013年的Meta分析资料显示我国抑郁症的现患病率为1.6%，年患病率为2.3%，终生患病率为3.3%。

Huang等2013—2015年的流行病学调查研究结果显示我国抑郁症终生患病率为3.4%。

难治性抑郁症的药物及心理治疗综合康复策略20世纪,抗抑郁剂、电休克治疗及心理治疗等手段的使用,使抑郁症的治疗取得了很大进展。

但还有相当一部分病人疗效欠佳而变得难治,成为精神科临床上关注的问题之一。

本文就有关难治性抑郁症的概念、发生率、生物学基础和治疗策略等进行综述,供参考。

1 难治性抑郁症的概念与发生率难治性抑郁症仍未有统一和明确的定义。

其概念是治疗抑郁症相对无效、部分有效、缓解以复发提出的。

它并非一组独立的疾病单元。

从药物治疗方面讲,难治性指是正确诊断后，经系统的充分治疗(足剂量和疗程)仍未获得满意疗效者。

是否难治性抑郁症需考虑4方面因素：曾用最高剂量抗抑郁药(或血药浓度)；最长的治疗时间；患者服药是否有依从性和临床结局。

历史上许多学者曾对难治性抑郁症提出过不同的评估标准。

最近的标准认为:①符合重性抑郁症标准;②标准抗抑郁剂治疗6周无效;③服药依从性好,且血药浓度达有效值。

究竟难治性抑郁症在抑郁症中有多大的比例？不同时期的评估标准有不同的变化。

80年代,Keiholz指出在所有抑郁症中60-70％患者对标准的抗抑郁剂有效,约10-15％治疗后给予ECT或其他抗抑郁剂见效,其余15％对单一和合并用药(包括ECT)均无效；90年代初难治性抑郁症比例约为15—30％；最近资料显示高达29-46％。

表面上看近30年来,难治性抑郁症的发生率有上升的趋势,疗效似乎下降了。

我们认为,有几方面的影响因素:① 疾病分类学误诊。

80年代后情感性精神性障碍诊断范围过窄,而近30年诊断标准相对放宽,增加了抑郁症的诊断率,一部分病例可能误诊(实为非抑郁症),使抗抑郁药反应欠隹,致难治；② 近30年来药物滥用患者增多。

因物质滥用所致抑郁症状比例增加,物质滥用可增加抑郁症状的严重程度,降低抗抑郁剂的疗效而增加了难治性；③ 社会结构变化，竞争加剧。

抑郁症患者面临的社会心理因素增多,导致复发机会增多或慢性化。

慢性化不在乎病程长短,难治性是强调治疗难度增大。