小讲课
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小讲课
南华大学附属第一医院肿瘤外科
1
时间：2015年7月12日
地点：胃肠外科三楼示教室
主讲人：肖忠盛
参加人员： 雷晓华 刘德龙 邓伟、雷俊悦、易显浩、刘鹏、王文
豪 胡泽成 梁志伟 肖忠盛 、曹超 胡泽成 实习同学 及 全科
研究生
小讲课内容：病历小讲座
1.首页:
a.不能缺项.b.汉族.中国.c.地址应详细:组.栋.门牌号.d.联系人.电话号码.e.上栏入
院时即填好.
f.出院诊断:肿瘤分期.TNM.Dukes;次要诊断不要遗漏.与入院.转科.接收应前后一致.g.
手术:以手术记录为准.切口愈合等级I II III, 甲.乙.丙. 未拆线;麻醉医师.h.随诊:
恶性肿瘤终生随诊.
2.入院记录:
a.主诉:时间.
b.现病史:与主诉时间一致,七要素,特殊体征不要过多描述.
C.专科情况:肿块大小在现病史专科情况中宁大勿小,大小一致.
d.门诊资料:特检应描述清楚(医院.时间.具体情况),活检.
e.入院诊断:主次分明;肿块性质待查(分列出可能诊断).
3.病志:
a.病例分型:ABCD
b. C D型病例12小时内查房,术前小结 ,术后病志,术后连续3天,化疗后3天,危重病
人每天,每班.病情变化随时记录.住院时间>1月.
c. 病志应体现集体的智慧,上级医生查房记录应有分析,术前术后3天内至少各1个,此
后每周至少一次.
d.病志的前后连贯性.
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e.出院病志应有总结性,并有上级医生意见.
f.抗生素的使用:配伍 联合 疗程 病志中说明.
g.化疗用药规范性.
4.术前讨论:手术指征,手术条件,手术计划:a术式b主要步骤:切口,探查,几种手术方
案,术中术后注意事项.
5.手术同意书:
a.副损伤应用保护性语言说明
b.高难度,高风险手术应有总结性说明.
c.术中更改手术方案需补充签字.
6.手术记录.
7.出院记录:
a.主诉,现病史概括,重要门诊资料.
b.住院经过:术前.手术中情况概括,术后治疗原则,术后病检结果.
c.出院情况:应针对术前手术的特点简要描述,切口愈合情况.
d.出院诊断.
e.出院医嘱:带药(药名,用法);复查再就诊时间;化疗病人复查血象:每三天一次,连续
3-4次至化疗后12天;不适随诊.
8.化验单张贴,标记.
9.转ICU:术后在ICU短时间监护,不需要转科,接收记录在病志中体现.术后病志可代转
科记录(应详细).
10.字迹清楚:特别是关键字,左.右.瘤.癌I II III IV.
一：住院病历
医疗缺陷的分级标准
根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果和发生医
疗缺陷的数目多少，作为分级的依据。
分级： 分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共五级。
分类标准：Ⅰ级： （优） 0-5个缺陷
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Ⅱ级： （良） 1个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷
Ⅲ级： （中） 2个中度缺陷，或10-15个轻度缺陷
Ⅳ级： （低） 3个中度缺陷
Ⅴ级： （劣） 1个重度缺陷
病例分型标准
病例分型：将住院患者按病情的轻重程度，诊疗技术的复杂程度和时限要求分为若干类
型，便于临床医疗质量控制。
病例分型标准：分为A、B、C、D四型
A型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的
一般住院患者。
B型：一般急症病例——凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。
C型：疑难重症病例——凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗
均有很大难度，预后差的患者。
D型：危重病例——凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经
等重要器官功能衰竭病变之一者。
病历缺陷
重度：
1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊、误治或延误抢救
造成重度后果者。
2、主管医师对住院或留观病例未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重
度后果者。
3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行
理由的记录，造成重度后果者。
4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内
完成各类医疗记录，造成重度后果者。
5、涂改、损毁、添加、纂改医疗资料，造成病历资料不真实者。
中度：
6、病历（案）出现上述2-4项的缺陷，但未导致严重后果者。
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7、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、
错误进行补充、修改并无签名者。
8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。
9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断;缺具体的
诊疗计划者。
10、病志记录未能真实的反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；
缺重要的医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改
意见；缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述一项者。
11、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；
主持者资格不符者。
12、新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴
别诊断和治疗计划的指导意见者。
13、住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查
房缺诊断分析或指导性治疗意见者。
14、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师在会
诊后24小时内未执行会诊医嘱者（应说明理由）。
15、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。
16、缺病情告知书：在进行有关医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性
临床医疗等）和侵入性操作前缺患者知情同意书法定人签字者；签字者不符合《病历书
写规范》规定的法定人者。
17、住院患者死亡后7日内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、
经验教训者；死亡时间记录不一致者。
轻度：
18、病历首页填写缺项或错误者。
记录人：胡泽成
