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第十节 痔病 人的护理
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概述
直肠肛管良性疾病主要有痔、肛裂、直肠肛管周
围脓肿、肛瘘和直肠息肉
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护理评估
（一）痔
1.定义
痔：是直肠下端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤 血、扩张和迂曲所形成的静脉团。 2.病因
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1.病因
1）病人常有肛门瘙痒、疼痛、有分泌物增多等肛窦、肛腺慢性感 染的病史。由于肛窦、肛腺的慢性感染，导致肛垫静脉丛周围炎，
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2019/4/14
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护理评估
2.身体状况 （1）内痔：主要表现为便血和痔核脱出。 （2）外痔：肛管皮下的局限性隆起；血栓性外痔， 剧痛，肛门表面可见暗紫色硬结。 （3）混合痔：有内痔和外痔特点 （4）直肠肛门检查：内痔直肠指检多无明显发现， 肛门镜可见痔核。外痔于体检时可见肛缘皮垂，血 栓性外痔时局部有暗紫色肿块，触痛明显。
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例题
11.病人，男性，35岁，肛门疼痛3天，无便血。局部检查： 肛门外可见0.7cm大小的暗紫色圆形肿物。表面光滑。触感 明显。首先考虑的疾病是 A
A 血栓性外痔
瘘
B 肛裂
C 肛
D 内痔脱出
A 局部外伤 腺感染
C E 肛门周围脓肿
B 肛周皮肤感染 C 肛
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12.直肠肛管周围脓肿的最常见病因是
症状和膀胱刺激症状，有明显排便痛和排尿困难。
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辅助检查
直肠指诊
诊断性穿刺 局部穿刺抽到脓液即可确诊
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处理原则
直肠肛管周围脓肿早期应予抗感染、理疗、软 化大便等治疗，脓肿形成后及时切开引流。重症病 人给予降温、全身支持和防治休克处理。

直肠内面观
直肠内面观
▪ 上段较窄，下段扩大成直肠壶腹。肌层内环外 纵。
▪ 粘膜较厚，在壶腹部有上、中、下三个横的半 月形皱襞，叫直肠瓣(横皱襞)。
▪ 直肠下段因括约肌收缩，粘膜成纵行皱襞，叫 直肠柱也叫肛柱，相邻两个直肠柱基底之间有 半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的 粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛 窝(隐窝)，深约3～5毫米，底部有肛腺开口， 常积存粪便，容易感染，发生肛窦炎，肛管与 直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，
▪ 疼痛 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓 形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。
▪ 瘙痒 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹 。
▪ 检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小 、数目、部位。内痔肛镜检查。
外痔
▪ 单纯性外痔 异物感 ▪ 血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝
结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大 。 ▪ 结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有 结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶 有瘙痒感，炎症时可疼痛。
肛门直肠检查体位
检查步骤
▪ 肛门视诊 观察肛门及周围有无脱出物，外痔 、瘘口、脓肿、肛裂等。
▪ 直肠指诊 又称肛指检查。应注意肠壁周围有 无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁， 男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指 抽出时，观察手套上有无血液、粘液。
▪ 肛镜检查 由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠 瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜 慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有 无病变，如痔等。
治疗
▪ 肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键 。
▪ 瘘管切开术:适用低位肛瘘。底小口大“V”伤 口。
▪ 肛瘘切除术:适用低位单纯性肛瘘，创面内小 外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至 愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保 护肛管直肠环，免术后大便失禁。

肛门瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的
袋状间隙，称为肛隐窝或肛窦。
2021/01/21
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肛管直肠为消化道的末端，是通于体外的出口。 直肠起源于内胚层，肛管起源于外胚层。直肠 与肛管交界处形成了一条不整齐的界线，称为 齿线。由于齿线上下组织起源不同，因此在血 液供应、淋巴回流、神经支配、内衬上皮等方 面也各不相同，齿线作为其分界是解剖上的重 要标志。
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肛管与直肠的主要生理功能是排便、吸收水分 和部分药物。
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肛肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、 燥、气虚、血虚、血瘀等。现将各种因素 致病特点及引起疾病的病机扼要分述如下。
风湿热燥 气虚 血虚 血瘀
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1.检查时注意事项
直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲；同时由于直 肠肠腔大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大 为直肠壶腹，而壶腹前壁向前膨出，与肛管几乎 成直角而形成会阴曲。
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直肠腔内有3个半月形的黏膜皱襞，内有环肌纤维， 称为直肠瓣。
直肠末端黏膜齿线处有6～10个纵行皱折，称为直 肠柱。
两个直肠柱下端之间有半月形黏膜皱襞，称为肛 门瓣。
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肛管直肠周围有五个间隙，其间充满脂肪组织。 肛提肌以上三个，即骨盆直肠间隙两个，位于 肛提肌以上，腹膜反折以下，直肠的两旁；直 肠后间隙一个，位于肛提肌以上，直肠后骶骨 前，两侧骨盆直肠间隙的后中间。肛提肌以下 两个，即坐骨直肠间隙两个，位于肛提肌以下， 肛管的两旁，坐骨、闭孔内肌的内侧。。
2021/01/21
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肛肠疾病

N 区域淋巴结
Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移
N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围 织内有肿瘤种植（TD tumor deposit），无区域 淋巴结转移
N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
• 耦合剂/水保留灌肠
• 体位：患者采取左侧卧位，下肢髋及膝关节曲屈，或右 髋及右膝屈曲而左下肢微曲。
TRUS检查规范
• 直肠探头涂以耦合剂然后套上一次性乳胶套，在其外 再涂上耦合剂。将探头缓慢插入肛门。
• 将探头缓慢插入直肠，探头尖端尽可能远。寻找直肠 前壁，以前列腺的尿道或阴道腔作为截石位的中点（ 12点），钟点标记法记录方位。360度旋转探头，观察 病变情况。
三、直肠肛管常见疾病
• 肿瘤性疾病：恶性：直肠癌，肛管癌 良性/交界性：间质瘤，血管瘤
• 赘生性疾病：息肉
• 感染性疾病：肛周脓肿，肛瘘
1、大肠癌流行病学
• 发病率：全球呈上升趋势 • 分布差异：高发区 35～50/10万（西欧、北美）
中发区 10～20/10万（东欧、上海13.37/10万） 低发区 2 ～ 8/10万 • 种族：无关（饮食、生活习惯和环境因素？） • 性别年龄：国外无差异，国内男＞女（2：1）
●腺鳞癌（腺棘细胞癌）：主要见于直肠下段及肛管。 ●恶性黑色素瘤：少见。
转移途径
直接侵润（最基本途径，三个方向） • 沿肠壁上下纵形扩散
一般局限在5~8cm
• 沿肠壁周经水平方向环行侵润
一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年

结直肠与肛管疾病
结直肠与肛管疾病
直肠系膜：解剖学无这一名词，外科学的直肠系膜指的是在中下段直肠的后方 和两侧包裹直肠形成半圈1.5-2.0CM厚的结缔组织，内含动脉，静脉，淋巴组 织及大量脂肪组织，上自第三骶椎前方，下达盆膈 .
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肛垫：位于直肠肛管结合处，亦称痔区，该区为一环状约1.5CM宽海绵状组织 带，富含血管，结缔组织，弹性纤维，纤维肌性组织，直肠静脉丛等，肛垫 似一胶垫协助括约肌封闭肛门。
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盲肠，横结肠，乙状结肠为腹腔内位器官,有一定活动度,盲肠成人长约6CM。 升、降结肠为腹腔间位器官。结肠壁分为浆肌层，肌层，粘膜层，粘膜下层。 结肠肝曲与脾曲是结肠相对固定部位，乙状结肠系膜过长易发生扭转。
结直肠与肛管疾病
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2、直肠：全长12-15CM，位于盆腔后部，平第三骶 椎处，沿骶、尾骨前面下行，至尾骨尖平面与肛 管相连，形成900的弯曲，直肠下段扩大成直肠壶 腹，是存粪便部位，男性直肠前方为膀胱，前列 腺，精囊腺，输精管，输尿管。女性直肠前壁有 直肠阴道隔，与阴道后壁相邻。直肠环状肌在直 肠下段增厚形成肛管内括约肌，属不随意肌，受 自主神经支配，无括约肛门功能，直肠纵肌下端 与肛提肌和内外括约肌相连。
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其重要性有：①齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无痛感；以下为到肤， 受阴部内神经支配，痛感敏锐。②齿状线以上由直肠上下动脉供应，以下为 肛管动脉供应。③齿线以上是直肠上静脉丛，回流至门静脉；以下为直肠下 静脉丛，回流至腔静脉。④齿状线以上淋巴流入腹主动脉旁或髂内淋巴结， 以下淋巴引流入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。
结直肠与肛管疾病
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直肠指检:
是简单而重要的检查方法.据统计70%直肠癌可在直肠指检被发现:而直肠癌误 诊病例中80%是未作直肠指检,直肠指检几个步骤:①右手戴手套涂润滑液,观 察及触触摩肛门周围情况②测试肛管松紧度,正常时仅能通过一指,并感到肛 门环缩.后方触到肛管直肠环.

• （二）腹部包块
• （三）肠梗阻表现
• （四）中毒症状
由于肿瘤溃烂失血 和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低 热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以 贫血、消瘦为著。
• （五）晚期表现 有黄疸、腹水、浮肿等
肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块， 锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的 表现。
小
•
结
第三十四章
结肠.直肠肛管疾病
第一节
解剖概要
结肠 解剖示意图
结肠解剖示意图
结因括约肌收缩，粘膜行成8-10个隆 起的纵行皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，长1～2厘 米。相邻两个直肠柱基底之间的半月形皱襞， 叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向 上，底在下的袋状小窝，叫做肛窦（隐窝）， 深约3～5毫米，底部有肛腺开口，此处常积存 粪屑，容易感染，引起肛窦炎。肛管与直肠柱 连接的部位，常有 2-6个乳头状隆起，称为肛 乳头。上述解剖结构，使直肠与肛管交界处形 成一条不整齐的线，称为齿线，是直肠与肛管 的分界线（图2-95）。
第三节 结肠癌
• 结肠癌
是胃肠道常见恶性肿瘤，在我国的发 病率有增高的趋势，仅次于胃癌、肝癌、食管癌。 50-60岁多见。好发部位 依次为乙状结肠、盲肠、 升结肠、降结肠及横结肠 。与其它消化道癌肿比 较，生长比较慢，转移也比较晚。 发病原因与结 肠腺瘤、息肉病、慢性炎症性病变有一定关系。 与饮食结构的关系，主要是致癌的物质如非饱和 多环烃类物质的增多，以及在结肠滞留过久，与 粘膜接触的机会较多有关。因此认为与少纤维、 高脂肪饮食有关。环境因素如：精神因素，钼的 缺乏，阳光与维生素D缺乏。此外少数有家族性， 可能与遗传因子有关。
解剖生理概要



齿线的临床意义