最新第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)资料

精品文档 精品文档 2016第二季度疑难病例讨论 日 期：2016-6- 主办部门：抢救室 主持人：谢海香 主 讲 人：张洁 参加者：

传阅者： 题目：重症肺炎 内容： 一、病史汇报 1. 基本信息： 床号：抢1床 姓名：陈福川 性别：男 年龄：56岁 2. 入院诊断： 重症肺炎 补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全 3. 简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征T：39℃、HR：139次/分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、 R:22次/分、快糖：5.6mmol/L 。 4. 体格检查： 患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧张；Murphys阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。 5. 辅助检查 1) 心电图：窦性心动过速 2) 胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。 3) 胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。 4) 上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。 5) 血液检查:WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0% ，淋巴细胞: 8.7% ，血红精品文档 精品文档 蛋白:132g/L ，全血C反应蛋白：>210mg/L;血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L；血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ， PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D二聚体：0.87 ug/ml。 6) 咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性 6. 治疗常规 1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素； 3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 4）防治并发症。 5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。 7. 护理措施 1）病情观察 （1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。 （2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。 （3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。 （4）注意痰液的色、质、量变化。 （5）密切观察各种药物作用和副作用。 2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。 3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。 4）保持呼吸道通畅 精品文档 精品文档 （1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况； （2）帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽； （3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。 5）发热的护理 发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生。 6）营养及水分的补充 （1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 （2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。 7）心理护理 重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。尤其处于急诊特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感； （2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性； （3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。 8. 病人转归: 患者于3-30-2:45由医护人员护送下收入ICU病房予进一步监护治疗。出抢救室时患者神志清，生命体征 T：38.5℃ HR:114次/分、SPO2: 96%、 精品文档 精品文档 BP:110/77mmHg 、R:20次/分。 二、知识回顾 1. 肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。 2. 定义：重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。亦有人将影响预后的危险因素包括在内。急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多变，存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。 3. 病因及分类 （1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常见。 （2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)：其中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。医院获得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌约占30％，需氧G－杆菌占50％ 。重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。 （3）解剖位置分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。 4.重症CAP/HAP诊断标准 主要标准 （1）需要机械通气 （2）48h内肺部浸润增大³ 50% （3）脓毒性休克 （4）急性肾衰少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177umol/L（2mg/dl)。 次要标准 （1）呼吸³ 30/min （2）PaO2<250 （3）双肺或多叶受累 （4）收缩压<90mmHg 精品文档 精品文档 （5）舒张压<60mmHg 5. 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留， 重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 三、讨论 1. 重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护理措施？

答：主要护理诊断 1) 气体交换受损 与肺部炎症有关

密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况； 帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。 2) 3) 体温过高 与感染有关 （1）要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生，注意营养及水分的补充。

① 鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 ② 另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用精品文档 精品文档 输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。

（2）寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。 （3）口腔护理。 （4）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。 4) 知识缺乏 缺乏疾病防治知识 （1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。

（2）向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。 （3）天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。 5) 营养失调 低于机体需要量 提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物如鱼、蛋。注意少量多餐，指导病人进易消化的优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类；进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。 加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。病人进餐时给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。遵医嘱给予肠道外营养如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。定期称体重、查血象掌握数据的变化情况。 6) 7) 皮肤完整性受损的危险 与病情重长期卧床有关 （1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 ⑵保持皮肤清洁干燥。 （3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。 （4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：a、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。b、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。 （5）定时为患者按摩受压处部位。

2. 重症肺炎的相关并发症有哪些？