2016第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)

2016第二季度疑难病例讨论

日期:2016-6- 主办部门:抢救室

主持人:谢海香主讲人:张洁

参加者:

传阅者:

题目:重症肺炎

内容:

一、病史汇报

1.基本信息: 床号:抢1床姓名:陈福川性别:男年龄:56岁

2.入院诊断: 重症肺炎

补充诊断:急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全

3.简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊,

查胸片提示:“两下肺炎症;两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促,有心悸,有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压,无糖尿病,否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征

:95%、BP:124/73mmHg、 R:22次/分、快糖:5、T:39℃、HR:139次/分、SPO

2

6mmol/L 。

4.体格检查: 患者神志清,体型肥胖,巩膜黄染;呼吸急促,两肺呼吸音粗,可闻

及干罗音,右肺明显;腹部膨隆,全腹无压痛,无反跳痛,无肌紧张;Murphys阴性,麦氏点无压痛;肠鸣音存在。

5.辅助检查

1)心电图:窦性心动过速

2)胸片:两下肺炎症;两上肺陈旧性结核。

3)胸部CT:两肺炎症伴部分实变,以两肺下叶为著;两肺上叶陈旧性结核;右肺

中叶条索影,两侧胸膜增厚。

4)上腹部CT:脂肪肝;左肾钙化点。

5)血液检查:WBC:6、87*109/L,中性粒细胞:86、0% ,淋巴细胞: 8、7% ,血红

蛋白:132g/L ,全血C反应蛋白:>210mg/L;血钾:4、3 mmol/L,血淀粉酶:32U/L ;肌酐:137umol/L:;总胆红素:121、2 umol/L,直接胆红素:94

umol/L;血浆肌钙蛋白I测定:0、014ng/ml;B型脑肭肽:417pg/ml ;氧分压:87mmHg ,二氧化碳分压:26mmHg , PH值:7、47,组织间液剩余碱:-4、8 mmol/L;D-D二聚体:0、87 ug/ml。

6)咽拭子:甲型流感病毒抗原检测:阴性

6.治疗常规

1)治疗原则:早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。

2)若中毒症状明显,或严重喘憋,或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等,可应

用肾上腺皮质激素;

3)注意纠正酸碱平衡紊乱,改善低氧血症;

4)防治并发症。

5)治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素

与非浓度依耐性抗生素使用上得差别,降低耐药菌株得产生机率。

7、护理措施

1)病情观察

(1)定时测血压、体温、脉搏与呼吸。

(2)观察精神症状,就是否有神志模糊、昏睡与烦躁等。

(3)观察有无休克早期症状,如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。

(4)注意痰液得色、质、量变化。

(5)密切观察各种药物作用与副作用。

2)环境得调整

保持病室环境舒适,空气流通,适宜得温湿度,温度以18～28℃为宜,相对湿度以60%～65%为宜。注意患者保暖,以免着凉。尽量使患者安静,避免各种突发性噪音。

3)氧疗法

氧疗法有助于改善低氧血症,气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果与记录。

4)保持呼吸道通畅

(1)密切监测生命体征与呼吸窘迫程度以帮助了解疾病得发展情况;

(2)帮助患者取合适体位,抬高床头30-60度,以利于呼吸运动与上呼吸道分

泌物排出,鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽;

(3)帮助清除呼吸道分泌物,指导患者进行有效得咳嗽,排痰前协助转换体位,

可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内得轻拍背部,边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道得分泌物借助重力与震动易于排出,并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀,易于咳出。

5)发热得护理

发热要采取相应得降温措施。发热可使机体代谢加快,耗氧量增加,使机体缺氧加重,故应监测体温,警惕高热惊厥得发生。

6)营养及水分得补充

(1)鼓励患者进高热量、高蛋白饮食,并要多饮水。蛋白质与热量不足会影响

疾病得恢复,摄入足够得水分可保证呼吸道粘膜得湿润与粘膜病变得修复,并增加纤毛运动能力,防止分泌物干结,以利痰液排出。同时可以防止发热导致得脱水。

(2)静脉输液时严格控制液体滴注速度,最好使用输液泵,保持均匀滴入,对

重症患者应精确记录24小时出入量。

7)心理护理

重症肺炎病情重,患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感与濒死感。尤其处于急诊特殊得环境,各种抢救设备更加重了患者得恐惧感。

(1)责任护士应为患者做好心理护理,告诉患者急诊集中了全院最好得医疗

技术人才与抢救设备,治疗重症肺炎有丰富得经验及治疗方案,增加患者得安全感;

(2)护士要用通俗易懂得语言与患者进行沟通,介绍各种检查治疗得目得及

配合方法,提高患者得依从性;

(3)护士要通过对家属得教育,取得家属得合作及支持,实行人性化管理,从

而缓解患者得心理压力,促进病情尽快恢复。

8、病人转归: 患者于3-30-2:45由医护人员护送下收入ICU病房予进一步监

:96%、护治疗。出抢救室时患者神志清,生命体征 T:38、5℃HR:114次/分、SPO

2

BP:110/77mmHg 、R:20次/分。

二、知识回顾

1、肺炎就是全球致死率排名第三得疾病,仅次于肿瘤与心血管疾病。而重症肺炎就是肺炎死亡得主要原因。

2、定义:重症肺炎就是指除肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭与其她系统明显受累得表现。按肺炎病变范围与对器官功能得影响作出界定。亦有人将影响预后得危险因素包括在内。急危重症患者肺炎就是指并发于各种急危重症患者得肺炎,其本身不一定符合重症肺炎得界定标准。急危重症则指病情严重、多变,存在威胁生命得危急病况,多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭,但处理得当仍有康复或恢复病情稳定得可能性。

3、病因及分类

(1)按病因分类:可分为感染性肺炎与理化因素所致肺炎,其中感染最常见。

(2)按环境与宿主状态分类:社区获得性肺炎(CAP):其中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。医院获得性肺炎(NP或HAP):其中肺炎球菌约占30％,需氧G－杆菌占50％。重症监护病房(ICU)里得获得性肺炎与呼吸机相关肺炎 (VAP)常见,HAP 亦常发生于免疫抑制宿主以及其她危重患者。

(3)解剖位置分类:可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。

4、重症CAP/HAP诊断标准

主要标准

(1)需要机械通气

(2)48h内肺部浸润增大≥ 50%

(3)脓毒性休克

(4)急性肾衰少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177umol/L(2mg/dl)。

次要标准

(1)呼吸≥ 30/min

(2)PaO2<250

(3)双肺或多叶受累

(4)收缩压<90mmHg

(5)舒张压<60mmHg

5、病理生理