急诊病历书写内容及要求 PPT

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再次住院病历（记录）
1. 患者再次住院时，由实习医生书写“第x次住院病历”，住院医师 书写“第x次入院记录”。 2. 如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入 院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。 3. 如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写， 并将过去的住院诊断列入过去史中。 4. 既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明 “参阅前病历”及前次病历的住院号。







13.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级 医生审核签名应在署名医生的左侧，并以斜线相隔。 14.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 15.对按照有关规定须取得患者的书面同意方可进行的医疗活动（如 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签 署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系 人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。 因保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患 者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或近 亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应当由患者本人或监护人签字同意。 16.规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。 消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数一律用汉 字。 17.各种检查报告单必须分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 18.使用表格式病历必须符合住院病历的内容和要求，包括本、专科 的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
01
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
存在三项以上单项否决所列缺陷。
丙级病历标准
一、 基本要求
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PART.01
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
1
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
入院记录（辅助检查）
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。
既往史中有器官切除史的，要写为其他诊断，如有胆囊切除史的，要写“胆囊切除术后”
入院记录（初步诊断1）
疾病诊断填写要求：
01
03
02
再次或多次入院记录
1
患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写：（代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录的：本记录+首程，已书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。
2
入院8小时内无需书写首次病程录。
3
出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自动出院后一切不良后果自负。

病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
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信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。

*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
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（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
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医疗机构名称 门 (急) 诊 病 历
姓名
性别 出生年月
工作单位（住址）：
药物过敏门（急）诊时间： 年 月 日 时 分（急诊） 主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：
既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
医师签名:
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首页内容说明
的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患
者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束
后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记
录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本
医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨
水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称 等可以使用外文。
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。