急性冠脉综合征PCI术后上消化道出血的治疗

２０１５年第２期　急性冠脉综合征ＰＣＩ术　

【中图分类号】Ｒ７２２．１２　后上消　化道出血的　

戎哲毅　（上海市嘉定区中心医院上海２ｏ１８ｏｏ）　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００４—４９４９（２０１５）０２－０７６６－０１　急性冠脉综合征（Ａｃｕｌｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）患者目前最佳、最有效的治疗方案　为进行经皮冠状动脉介人术（Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣ１）微创治疗，同时配　合抗血小板药物和抗凝药物治疗能明显降低了该病的死］＝！＿＝＝率　。但相关报道　２　Ｊ指出，　ｆ　于抗血小板和抗凝药物的广泛应用，因治疗而引起的消化道出血性疾病的发生率明　显增加，存在明显的治疗矛盾，从而给临床抉择带来极大难度。笔者通过查阅近年来的　相关文献，对急性冠脉综合征ＰＣＩ术后上消化道出疵的治疗有了一定的了解，现综述　如下：　目前，多数指南【３　５　Ｊ对于ＰＣＩ术后消化道出血风险较高的患者，主要推荐小剂量的　阿司匹林，而不能耐受阿司匹林的患者则推荐应用氯吡格雷，而对于出血风险较更高的　患者美同心脏病学会２００８年推荐预防应用质子泵抑制剂。目前临床上对于出血风险　较高患者大多预防性使用质子泵抑制剂（Ｐｒｏｔｏｎ　ｐｕｍｐ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＰＰＩ）防止消化道出血，　但尚无应用质子泵抑制剂能预防ＡＣＳ行ＰＣ１治疗后消化道出血的大规模临床证据。　ＰＰ１制剂能影响氯毗格雷作用效果，因为它们都要通过肝细胞色素］？４５０系统活化ｌ６　Ｊ，　固推测其作用机制为ＰＰＩ制剂竞争性干扰氯吡格雷的活化，目前首先泮托拉唑，因为泮　托拉唑被证实不会干扰氯比格雷的抗血小板作用。　ＰＣＩ术后患者出现消化道出血，首先应停用抗血小板药物【　。消化道出血后２４小　时内停用抗血小板药物不会对抗血小板凝聚功能有所影响，故在出血后２４小时内医师　应着重在急诊胃镜检查下对患者再出血风险进行评估。由于ＰＣＩ术后置入药物洗脱支　架和金属裸支架患者，突然停止用抗血小板药物容易引起急性心肌再缺血　１，同对于出　血风险小的患者可及早应用阿司匹林加氯吡格雷联合抗血小板，同时密切观察患者有　元再出血征象；而对于出血风险大的患者，则选择暂停使用抗血小板药物，在消化道出　ｍ控制１至２天后使用氯吡格雷，在出血控制出院后方可加用阿司匹林。　关于消化道出血后输虹问题，决定是否输ｍ应该根据患者的血红蛋白和红细胞压　积情况来决定。盲目地输血不仅不能缓解病情甚至会加重患者心脏疾病，因为库存血　中红细胞含的２，３一二磷酸甘油减少，导致红细胞与组织氧交换能力下降，从而使组织　摄取的氧气减少；且库存血中含有多种细胞因子，能诱导内皮细胞产生组织　子，开扁　凝Ｊｎｌ程序；另外，库存血缺少一氧化氮，易导致冠脉部分的一氧化氮消减，引起局部的冠　脉收缩，加重心肌缺氧。有研究ｌ９　Ｊ表明：当红细胞压积＞２５％或血红蛋白浓度＞８ｇ／ｄｌ　的患者输血治疗可增加患者死亡率，当血红蛋白浓度＞８ｇ，／ｄｌ的患者输血可降低死亡　率，故对于轻中度贫血患者不主张输血治疗，对于重度或极重度贫血应该给予输血　治疗。　目前大多数专家建议患者及早行急诊胃镜，胃镜可以帮助判断出血的严重程度及　胃镜下止ｍ治疗Ｌ９一。常见的有胃镜下止ｍ为：１．局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；　【关键词】　尿常规；临床检验　【中图分类号】Ｒ４４６．１２　治疗　２．局部应用１５％～２０％高渗盐水、无水酒精、１％乙氧硬化醇等；３．使用激光、微波及高　频电凝或钳夹等局部止血。过去心血管和消化科专家对ｌ　消化道出血合并ＡＣＳ行胃镜　检查表示极大的忧虑，担心因胃镜操作产生对自主神经系统的刺激作用、机械骶力刺激　的影响、神经与内分泌压力的反应、抗栓治疗下机械性损伤出血等囡素影响，出现相应　的临床表现：恶性心律失常、加重心肌缺ｍ、血流动力学不稳定、低氧血症、严重有心跳、　呼吸骤停等。但是近期多项研究表明患者在ＡＣＳ行ＰＣＩ术后出现上消化道出Ｊ】１Ｌ及早行　胃镜检查是安全有效的，其所带来的益处要多于其潜在并发症所带来的危害；但如果患　者有持续的心肌缺血情况、充血性心力衰竭、血氧饱和度下降等情况的ＰＣＩ术后病人，　建议病情稳定后行急诊胃镜治疗。　综上所述，对急性冠脉综合征ＰＣＩ术后上消化道出ｍ病人，首先需要暂停用抗ｍ小　板药物和抗凝药物，在生命体征稳定的情况下，尽早行急诊胃镜检查，评估病人出血轻　重；其次根据患者胃镜结果，判断患者出血轻重情况，对出血稳定的患者及早予抗血小　板治疗防止心脏缺血发生，对出血不稳定的患者在出Ｊ血控制后应用抗【血Ｌ小板药物。对　ＰｃＩ术后病人出现上消化道出血尤其要重视急诊胃镜的诊断、治疗价值。　

参考文献　［１］　王明生，苏长阳．急性冠状动脉综合征患者ＰＣＩ治疗术后合并消化道出血的处理　［Ｊ１．中国医药导刊，２０１Ｉ，１３（２）：１８５—１８６．　［２］　黄伟杰，肖文星．ＰＣＩ术后上消化道出血的研究进展［Ｊ］．实用心脑肺血管病杂　志，２０１２，２０（７）：１２５３—１２５４．　［３］　李福财　泮托拉唑预防心梗急诊ＰＩＣ术后并上消化道出血的疗效［Ｊ］．中外医学　研究，２０１２，ｌＯ（１８）：１３—１４．　［４］　李麟，杨承健，曹佳宁等．２８例急性冠脉综合征合并消化道大出血临床分析［Ｊ］．　

局解手术学杂志，２０ｌｌ，（４）：４０７—４０８．　［５］　郭新红，朱梅．急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后抗血小板治疗合并上消化道　出血的救治［Ｊ］．中华老年多器官疾病杂志，２００９，８（２）：１７８—１７９．　［６］　王贵松，北京大学第三医院心内科．如何掌握冠状动脉介入治疗术后质子泵抑制　剂的应用ｌＪ］．中国处方药，２００９，９１：３８—３９．　［７］　赵新国，岳玉国，陈伟良等经皮冠状动脉介入治疗１年内上消化道出血分析　［Ｊ］．临床心血管痢杂志，２０ｎ，２７（５）：３４６—３４８．　『８］　王娟．质子泵抑制剂应用于ＰＣＩ术后抗血小板治疗致上消化道出血的临床价值　［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１３，２２（１９）：２０７４—２０７６．　［９］　施冰，姚依群，周书明．联合应用阿司匹林和氯吡格雷导致严重上消化道出血３　例［Ｊ］．中国临床保健杂志，２００７，１０（２）：１９３—１９３．　

尿常规检查概述　张晓艳　（河北省宁晋县医院检验科　河北　宁晋０５５５５０）　

临床意义；综述　【文献标识码】Ｂ　

尿常规是医学检验“：ｉ大常规”项目之一，不少肾脏病变早期就可以出现蛋白尿或　者尿沉渣中有形成分。对于某些全身性病变以及身体其他脏器影响尿液改变的疾病如　糖尿病、血液病、肝胆疾患、流行性出血热等的诊断，也有很重要的参考价值…１。同时，　尿液的化验检查还可以反映一些疾病的治疗效果及预后。尿常规检验能有效评估患者　的健康状况泛应用于泌尿系统疾病的诊治与疗效评估、临床用药的安全监护和相关职　业疾病的辅助诊断　。　１．尿常规检验项目及临床意义　１．１尿颜色正常淡黄色，深茶色尿见于胆红素尿，见于肝细胞性黄疽、阻塞性黄　疸等；　红色尿见于血尿，见于泌尿系统结石、肿瘤、感染（包括结核）等；啤酒样至酱油色　尿见于血红蛋白尿，见于蚕豆病等；乳白色尿见于乳糜尿、脓尿，常见于丝虫病，或尿内　含有大量无机盐类结晶。　１．２尿透明度混浊多见于尿酸盐结晶、乳糜尿、脓尿、血尿。　１．３尿比重１．０ｏ３—１．０３０，增高：尿少时见于急性肾炎、高热、心功能不全。尿增多　时见于糖尿病。降低：见于慢性肾小球肾炎、肾功能不全、尿崩症、大量饮水。　１　４尿ＰＨ值５．５—６．５，肉食者多为酸性，蔬菜、水果可致碱性，服用氯化铵等酸性　药物可呈酸性。酸性尿见于糖尿病性酸中毒、饥饿、严重腹泻、呼吸性酸中毒、发热等。　碱性尿见于剧烈呕吐、持续性呼气过度、尿路感染等。　１．５尿蛋白定性（ＰＲＯ）生理性蛋白尿属功能性、体位性及摄食性。病理性蛋白尿　义可分为肾前性蛋白尿，见于发热、心功能不全、缺氧、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤等；轻度　蛋白尿：可见肾小管及肾小球病变的非活动期，肾孟肾炎、体位性蛋白尿。中度蛋白尿：　可见于肾炎、高血压、肾动脉硬化、多发性骨髓瘤。重度蛋白尿：可见于急性或慢性肾小　球肾炎及红斑狼疮性肾炎、肾病综合征等。　１．６尿葡萄定性（ＧＬＵ）阳性见于糖尿病、肾性糖尿病、甲亢、内服或注射大量葡萄　液、精神激动。　１．７尿隐血试验（ＢＬＤ）尿血呈阳性，镜下可见大量红细胞时称血尿，不能称隐血。　血型不合时的输血、严重烧伤或感染、恶性疟疾、以及某些药物或毒物所致炎症可　呈阳性。各种溶血性贫血发作时可能出现血红蛋白尿。此外阵发性睡眠性血红蛋白尿　病人及过敏性皿红蛋白尿病人发作期可呈阳性。　１．８尿胆红素定性（ＢＩＬ）阳性：见于肝外阻塞性黄疽，即总胆管结石、胆囊癌、胆管　癌及胰头癌；肝内阻塞性黄疸。即肝癌、肝脓疡及毛细胆管炎；以用肝实质损害，即急性　肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬化。　１．９尿胆原定性（ＵＲＯ）阴性：完全阻塞性黄疸。增高：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、　心力衰竭、败血症、恶性疾患及肝实质性病变如肝炎等。正常结果为弱阳性（＜１：２０）。　１．１０尿酮体定性（ＫＥＴ）严重未治性糖尿酸中毒患者酮体可呈强阳性，妊娠剧吐、　长期饥饿、营养不良、剧烈运动后也可呈阳性反应。　１．１ｌ尿妊娠定性试验妇女正常妊娠后超过月经期５—１４天后呈阳性反应，其后阳　性率逐渐增高，５Ｏ一７Ｏ天后达高峰，妊娠１２０天后阳率降低。流产后或死胎后很快转为　阳性，但如果子宫尚有胎盘组织存活，仍可呈阳性反应。子宫外孕可呈阳性，但阳性率　较低。绒毛膜上皮瘤、葡萄状胎块或寒丸畸胎瘤时亦可呈阳性。　７６６　医学美学美容　【文章编号】１００４—４９４９（２０１５）０２—０７６６—０２　１．１２乳糜尿检查乳糜尿多闲丝虫或其它原因阻塞淋巴管使尿路淋巴破裂而形成。　１．１３尿沉渣显微镜细胞学检查①红细胞增多，见于肾结核、肾结石、肾盂肾炎、肾　肿瘤或外伤、急性和慢性肾小球肾炎、肾移植术后。②白细胞增多，见于肾盂肾炎、膀胱　炎、尿路感染、前列腺炎、肾肿瘤、肾结核及能小球肾炎等。③上皮细胞增多，见于大量　的鳞状上皮细胞同时伴有较多的红细胞、白细胞，尿路炎症，小圆上皮肤细胞示肾小管　或尿路深层病变。　１．１４尿沉渣显微镜管型检查①透明管型，肾脏有轻度或暂时性功能改变时，如剧　烈运动、高热和心功能不全时，尿中可见少量透明管型；肾脏有实质性病变时，可见多龋　透明管型。②红细胞管型见于急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾出血及肾移植急性　排异反应。③自细胞管型见于肾脏有化脓性炎症，如急性肾盂肾炎、间质性肾炎等。④　颗粒管型见于肾器质性病变，如慢性肾炎、药物中毒引起的肾小管损伤。⑤蜡样管型见　于重症肾小球肾炎、慢性肾炎晚期，它的出现提示肾脏有长期而严重的症变。⑥脂肪管　型是肾上皮细胞脂肪变性的产物，见于慢性肾炎及类脂性肾病等。正常结果为：无或偶　见透明管型。　２尿常规检验注意事项　对于尿常规的临床检测方法较多，传统手工操作尽管准确性较高，但检验过程繁　琐，难以对急诊患者进行检测；尿干化学分析仪准确性高、操作简便、耗时较短，但检测　结果受操作人员与环境影响较大；全自动尿液分析仪对数据的处理强大，打印报告与检　测样本的速度均较快，且准确度与灵敏度均极高，但设备昂贵　３。　检查前禁忌：检查前一天晚上九点以后不要进食，可喝水，检查当天早＿Ｌ起床后不　吃东西也不喝水，便于检查准确。检查时要求：①留尿液标本时预先选好能裟２０毫升　以上的广口玻璃瓶，用前一定要洗干净。②最好留取早上第一次尿标本送检。取尿时，　最好先尿出一些樽取。③女性患者在经期一般不宜取尿做检在。　３．讨论　医生收集患者的尿液，通过检验科对尿液的分离检查，测定尿液各种成分的量是否　超标，检查时医生小心操作，以免出错。此项检查需要到完善的设备和经验丰富、素质　高的专家，确保检查结果科学准确。尿常规检验中，要加强对标本采集和标本运送过程　中的质量控制，严格控制好尿化学分析仪的检测质量，增强显微镜的检查力度，从而获　得准确客观的检测结果，使治疗医生能够进行更加准确的诊断，对患者的病变过程以及