留守儿童基本情况登记表 汇总表[1]

附件4
填报单位：核桃乡教育管理中心
农村留守儿童基本情况汇总表
填报时间：2021年05月10日
单位
留守儿童 人数
性别 男女
家庭类型
建档立卡 低保家庭
特困供养
1
2
3
4
5
6
核桃乡
1
ห้องสมุดไป่ตู้
1
0
0
0
0
其他 7 1
健康 8 1
身体状况 残疾 9 0
患病 10 0
机构照料
11 0
一般 12 1
监护情况
良好 13
监护落实 不到位
14
0
0
合计
1
1
0
0
0
0
就学情况
1
1
0
0
其他情况
0
1
0
0
父母情况
单位 未入园 幼儿园 小学 初中
高中
中职及以上
辍学
不在学 在校寄宿
无户口
双方外出 一方外出留家另一方无监护能力
15
16 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
合计
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
负责人（签名）：
填表人（签名）：
复核人（签 名）：
备注：表间勾稽关系：1列=2列+3列=8列+9列+10列=12列+13列+14列=15列+16列+17列+18列+19列+20列+21列+22列=25列+26列

附件1
农村留守儿童基本情况登记表
单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满16周岁农村户籍未成年人。

2.不满16周岁农村留守儿童年龄计算时间截止2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病 。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的 ，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等 方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差 、心理失当登情况 的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展 得不到有效保障，极易或已经出现行为 偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨登非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学；14岁至16岁末在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到×××省（区、市）×××市。

高
初
父母 父母 （外）
寄宿 爱心
小
学前 双方
一方
父母 亲 学校 妈妈 其
数
在市 高 初 小 学前 外流
内县
中
中
学
儿童 外出
外出
生活 友
的
监护 他
中 中 学 儿童 入当
外流
ห้องสมุดไป่ตู้
的
照
的
地的
入当
顾
的地
的
备注：此表每年 3月、9月进行重新摸底建档，并于 4月8日前上报学区。
李园小学留守儿童基本情况调查表
填报单位（盖章）：
填报时间： 2010年4月8日
项
学校（幼儿园）情况
目
在校（园）学生情况
总
单
幼
高
总高初小儿
总
中
初 中
小 学
学前
数
数中中学园
数
生
生
生
儿童
位
李园小学
留守儿童基本情况
流动儿童基本情况
就读情况
父母亲 外出情况
监护情况
就读情况
流动 情况
托
其
户籍
随祖
他
社会
总
户籍
在市

9 92 八
10 92 八
11 92 八
12 92 八
13 92 八
14 92 八
15 92 八
托管情况
16 92 八 17 92 八 18 92 八 19 92 八 20 92 八 21 92 八 22 92 八 23 92 八 24 92 八 25 92 八 26 92 八 27 92 八 28 92 八 29 92 八 30 92 八 31 92 八 32 92 八 33 92 八
镇 年度留守儿童基本情况统计表（样表）
学校名称：
时间：
序 号
班级
年级
学生姓名 性别
出生年月
家庭地址
Байду номын сангаас
帮扶教师
父亲姓名
务工所在 地
电话
母亲姓 务工所在
名
地
联系电话
现监护 与监护 人姓名 人关系
电话
1 92 八
男
2 92 八
女
3 92 八
男
4 92 八
男
5 92 八
男
6 92 八
男
7 92 八
男
8 92 八
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
34 92 八 35 92 八 36 92 八 37 92 八 38 92 八 39 92 八 40 92 八 41 92 八 42 92 八 43 92 八
58 59 60 61 62 63 64 65
统计表（样表）
学习情况 生活成长情况
一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 优秀 一般 一般 一般