最新营养支持及护理

东营市人民医院教案 1

（理论课用） 2

课程名称 营养支持及护理 授课教师 耿雪峰 职 称 讲师

授课对象 护理学本科2012级

授课时间 2015年 9月 2日 第 5-7 节 学 时 3

授课课题： 教学目的与要求： 1.掌握肠内营养和肠外营养患者的护理； 2.熟悉手术、创伤后三大营养素的代谢特点、总能量需求、营养不良的分类和诊断、营

养支持的基本指征，熟悉肠内营养和肠外营养适应证、禁忌证、营养制剂、投给方法。

教学内容： 1.讲授的知识与技能：外科患者营养代谢的特点、总能量需求、营养不良的分类和诊断、

营养支持的基本指征；肠内营养和肠外营养的适应证、禁忌证、营养制剂、投给方法、护理；

2.重点、难点： 重点：营养支持的基本指征，肠内营养和肠外营养的适应证、禁忌证、营养制剂、投给

方法、护理； 难点：营养不良的分类和诊断； 3.学科专业新进展：我国临床营养的成就（南京军区总院黎介寿为代表）—营养支持的

途径、方法、监测及患者成活的时间等，居于世界领先水平。

教学法： 讲授法、演示法

教学手段、用具：图片 教学内容提要、步骤及时间分配： 合计 150分钟 第一节 概述（病历导入） 10分钟 应激状态下集体三大营养素的代谢特点 25分钟 营养状态评价 15分钟

第二节 肠内营养支持患者的护理 60分钟 第三节 肠外营养支持患者的护理 60分钟

思考题： 见病历讨论

参考书： 成人护理学（第8版），北京，人民卫生出版社 执 行 教 案 的 自 我 分 析 或观摩教学意见 教研室指导教师 东营市人民医院教案插页 3 （临床理论课、临床见习课用） 4 5 教 案 内 容 备 注

第三 章 营养支持及护理

图片导入本节课

在我们看来这是一顿营养丰富的大餐，那么对于患者呢？ 这对于患者才是营养丰富的大餐，那么这是什么？我们今天就来学习机体在疾病、创伤或手术状态下的营养支持及相关护理

第一节 概论 定义（nutritional support,NS）：是指经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。

图片导入课程，引出本节课程

板书自我介绍

定义要牢记，什么定义讲解： 时机：由于各种原因不能进食或正常饮食不能维持身体代谢和生长发育需要时，就需要接受营养支持。

方式：肠内营养和肠外营养 重点是提供全面的营养素 在详细学习肠内营养及肠外营养的知识前先学习有关营养素代谢及营养评价的相关知识。只有我们全面掌握了这些知识我们才能够正确评估患者的营养状态，并且根据评估的结果计算患者所需的营养，选择正确的营养供给途径，达到营养支持事半功倍的目的，准确的营养支持可以降低术后感染，缩短患者住院日，减少住院费用支持。

一、 应激状态下机体三大营养素的代谢特点 1、 三大营养素是什么？正常人饥饿状态营养素三大防线是最前面是糖原，接下来是脂肪，最后是蛋白质。

体内的能量来源包括糖原、脂肪和蛋白质。机体的糖原贮备有限，在饥饿状态下仅能供12小时之用，蛋白质为体内各器官组织的组成成分，一旦消耗将影响脏器功能，故不能视作能量贮备，只有脂肪是饥饿时的主要能量来源。机体在饥饿、感染、手术或创伤等应激状况下，受神经-内分泌调节，可发生一系列物质代谢及能量代谢变化，体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态，营养支持治疗就是要帮助患者适应这些变化。

（一）糖代谢特点 在应激的早期，中枢神经系统对葡萄糖的消耗量基本维持在约120g/d。肝糖原的分解增加，空腹血糖升高，其升高水平与应激程度成正比。机体此时的葡萄糖生成量基本正常或仅轻度增加，虽然此时胰岛素水平正常或

是营养素？

三大营养素应激状态下代谢特点要牢记。

提问：什么是糖异生

回顾蛋白质代谢过升高，但却存在高血糖现象，提示机体处理葡萄糖的能力受到影响，且对胰岛素敏感性降低。 （二）蛋白质代谢特点 严重应激状态下，骨骼肌群进行性消耗，大量的氮自尿中排出，氨基酸的糖异生增加。氮的丢失除与应激程度大小有关外，也取决于机体原有的营养状况和年龄等因素。 （三）脂肪代谢特点 在应激情况下，机体儿茶酚胺分泌增多，促使体内脂肪氧化利用率增加。此时即使提供外源性脂肪，亦难以完全抑制体内脂肪分解？此为交感神经系统受到持续刺激的结果。 大多数轻、中度应激患者都能经受轻度至中度的分解代谢期，并在短期内得以康复，但对严重应激的患者，如较大的手术或多发性创伤患者则往往难以耐受明显增强的分解代谢。此类患者多处于医院内多种易感因素中，加之各种治疗性干预，如气管插管、气管切开、留置胃管、导尿管和引流管等，其正常的防御机制遭到破坏，感染的危险性增大。大量消耗和补充不足将进一步削弱机体的防御机制，并诱发多器官功能障碍，增加并发症的发生率和死亡率。故对严重感染、较大手术或严重创伤且有营养不良倾向的患者，应提供及时、合理的营养支持，以促进其康复。 二、营养状态评价 对患者营养状态评价，既可以了解营养不良程度，又能帮助判断营养支持治疗的效果。目前，临床上应用比较成熟的指标主要包括三大类：人体测量指标、实验 程 提供外源性脂肪的时机。自身脂肪消耗完。

评价的意义

要牢记三大指标

了解怎样测量及测量结果的意义 室指标、营养筛查与评估工具。 （一）人体测量指标 1.体重 是营养状态评价中最简单、最直接的指标，但应排除水肿或脱水等因素的影响。体重测量必须应用经过校准的体重秤，称重时患者脱鞋，去除大衣、背包及衣兜中钥匙、硬币等重物件。个体体重与理想体重相比，〈80%为消瘦，80%～90%为偏轻，90%～110%为正常，110%～120%为超重，〉120%为肥胖。我国常用的理想体重计算公式为； 男性理想体重(kg)=身高(cm)-105 女性理想体重(kg)=身高(cm)-105-2.5 2.体重改变百分比由于身高和体重的个体差异较大，因此，体重改变作营 养指标被认为更趋合理。体重改变的计算公式为： 体重改变(%)=[通常体重(kg)-实测体重(kg)V通常体重(kg)×100% 3个月内非自愿的体重减轻是评价机体营养状态的有用指标，体重减轻〈5% 为轻度营养不良，5%～10%为中度营养不良，〉10%为重度营养不良。 3.体质指数(body mass index，BMI)BMI。体重(k吕Vt身高(m)1”。2002 年，国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组提出了18岁以上中国成人BMI标准，正常为18.5～23.9，〈18.5为消瘦，知24为超重，28为评价一下自己的营养状态

上臂围测量时的注意事项

通过数值的差异选择最敏感的指标 肥胖。 4.三头肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)是间接判断体内脂肪贮备量的指标，正常值：男性113～13.7mm，女性14.9～18lmm，观测值较标准值低10%，则提示营养不良。

5.上臂肌围(arm muscle circumference，AMC)可反映全身肌肉及脂肪的状

况。其计算公式为：

AMC(cm)=上臂中点周径(cm)-3.14×TSF(cm) 正常值：男性22.8～27.8cm，女性为20.9～25.5cm。 二)实验室指标 1. 血清蛋白质测定 临床用作评价营养状况的主要有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。由于白蛋白的半衰期较长(18天)，很难反映患者急性期的营养变化，因此，很少用作急性期营养评价指标。前白蛋白(2.5天)和转铁蛋白(约7天)的半衰期相对较短，能够反映急性期体内蛋白质的变化水平，是评价短期营养状况变化的有效指标。

感兴趣的同学可以了解

临床使用较多

展示营养筛查表

肠内营养产品图片 2.营养代谢产物 如肌酐的测定，尿中排出的肌酐反映了机体肌肉组织的状况。机体24小时内排出的肌酐可以用来计算肌酐身高指数(creatinine height index, CHI) :

CHI(%)=24小时尿肌酐×100%/(理想体重X肌酐系数)(男23mg/kg，女18mg/kg)85%～95%属于轻度营养不良，70%～85%属于中度营养不良，〈70%为重度营养不良。

如果减少5%～15%属于轻度营养不良，减少15%～30%属于中度营养不良，减少30%属于重度营养不良。

3.氮平衡实验 用于初步评判体内蛋白质合成与分解代谢状况。当摄入氮量大于排出氮量时为正氮平衡，反之为负氮平衡。氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量（g/d）—24小时排出氮量（g/d）。24小时排出氮量（g）=24小时尿中尿素氮（g）+4（g），其中2g为粪氮和从汗液中分泌的氮，另2g为尿中的其他含氮物质。较为精确的氮排出量可用凯氏微量定氮法测定24小时尿、粪便及其他排泄物中的氮量。

4.免疫功能的测定 如淋巴细胞数目测定，数目在900~1500个/mm3提示机体轻度营养不良，淋巴细胞数目《900个/mm3提示机体严重营养不良。机体营养不良时，白细胞、抗体、补体的水平等免疫指标都受到影响。

（三）营养筛查与评估工具 营养筛查要求方法简单快速，以适应繁忙的临床工作的需要，且应当与较高的灵敏度，以发现全部有营养问题的患者。目前常用的营养筛查工具

提问肠道屏障功能

什么是肽 识记