2018临床医师实践技能知识考点(一百零八)

男性，55岁，右上腹持续性疼痛伴呕吐5天。

患者5天前晚饭后突感右上腹疼痛，为持续性绞痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐胃内容物及2次，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。

查体：体温：37．4℃，脉搏：91次／分，血压125／76mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音正常。神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规示WBC 13．9×109／L，RBC 4．38×1012／L，Hb118g／L。

腹部B超示胆囊内有多个强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。

解析：

（一）诊断及诊断依据：

诊断：急性胆囊炎胆囊结石。

诊断依据：

1.中年男性，急性起病，主要表现进食后右上腹持续性疼痛，进行性加重，阿托品治疗无效。

2．查体示右上腹腹膜炎及明确腹膜刺激征。

3.血常规示白细胞计数升高。

4.腹部超声显示胆囊内有多个强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。

（二）鉴别诊断

1. 急性胰腺炎 可出现进食后急性腹痛的症状，但本病例中腹部B超结果不支持急性胰腺炎诊断。

2. 消化性溃疡穿孔：可突然出现急性腹痛及腹膜炎体征，可行立位腹平片鉴别。

3.其他急腹症：可出现急性腹痛伴恶心、呕吐的症状，如急性阑尾炎、肠梗阻等，可行腹部CT或立位腹平片等检查鉴别。

（三）进一步检查

1.血生化、心肌酶、血尿淀粉酶等了解病情及胰腺情况。

2. 心电图、立位腹平片、胰腺超声或CT等进一步明确病情。

（四）治疗原则

1.禁食、补

液，纠正电解质紊乱，应用抗生素抗炎治疗。

2.急诊行胆囊切除术。

3.若病情稳定，可择期手术。

胆道感染

胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同时并存。感染的胆道易于形成结石，胆石如阻塞胆总管则有80-90%合并感染，感染常见细菌为大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌等。

一、临床表现

腹痛、寒战高热及黄疸是胆总管结石梗阻、感染而致急性胆管炎的典型三联症状，如出现神昏谵语、血压下降等中毒性休克与中枢神经系统抑制征象时，称为急性梗阻性化脓性胆管炎(重症胆管炎)。

2．用于分层的危险因素

(1)血压值：收缩压和舒张压水平，脉压水平(在老年人中)。

(2)年龄：男性＞55岁，女性＞65岁。

(3)吸烟。

(4)血脂异常。

(5)糖耐量受损。

(6)腹型肥胖：腹围男性≥90cm，女性≥85cm或体重指数＞28 (正常BMI＜24)。

(7)早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄＜50岁。

(8)高同型半胱氨酸≥10μmol/L。

3．用于分层的靶器官损害

(1)左心室肥厚(心电图或超声心动图提示)；

(2)颈动脉内膜中层厚度(IMT)增厚≥0．9mm或颈动脉超声证实有斑块；

(3)血清肌酐水平轻度升高：男性115～133μmol／L(1．3～1．5mg/dl)；女性107～124μmol/L(1．2～1．4mg/dl)；

(4)微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。

4．用于分层的并发症

(1)脑血管疾病：缺血性卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作。

(2)心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠脉血运重建，心力衰竭。

(3)肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血清肌酐：男性>133μmol/L，女性>124μmol/L)，蛋白尿(＞300mg/24h)。

(4)外周动脉疾病：血管闭塞及夹层。

(5)高血压性视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿。

5．临床表现

(1)头晕、头痛、疲劳、心悸及颈部发硬等，且不与血压水平相关联。

(2)严重时可出现视力模糊、鼻出血等。

(3)出现靶器官损害的症状，如：

1)心脏损害：胸闷，气短及心前区疼。

2)脑血管损害：一侧肢体运动及感觉的障碍，缺血及出血性脑卒中。

3)肾脏损害：夜尿增多，微蛋白尿及蛋白尿，血肌酐增高。

4)血管损害：颈动脉，髂动脉斑块，闭塞性血管病。

（4）体征 高血压早期体征一般较少，周围血管搏动、血管杂音(颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处)、心脏杂音等应是重点检查的内容。出现靶器官损害时可有相应的体征。

（三）进一步检查

1.血常规、血生化、便常规、便培养等。

2.抗HIV，包括ELISA法及确认试验，HVRNA、血常规、CD4+淋巴细胞计数、大便检查。

3.腹部B超、消化道内镜等检查。

（四）治疗原则

1.休息，适度加强营养，增强抵抗力。

2．对症支持治疗。

3.抗HIV药物治疗。

第十三节 其他

软组织急性化脓性感染

软组织常见的化脓性感染主要有疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎。少见的皮肤、皮下组织、筋膜和软组织坏死感染主要有细菌协同性坏死、坏死性筋膜炎、溶血性链球菌性坏死、新生儿皮下坏疽。

一、分类

1.疖 是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，致病菌大多为金黄葡萄球菌和表皮葡萄球菌。最初，局部出现红、肿、痛的小硬结，以后逐渐扩大，呈圆锥形隆起，随后结节中央出现黄白色小脓头；红、肿、痛范围扩大；之后脓栓脱落，脓液排出而愈合。一般无明显全身症状。多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病。

2.痈 是多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。致病菌为金黄葡萄球菌。感染从毛囊底部开始，沿深筋膜向外周扩展，上传入毛囊群而形成多个脓头的痈，破溃后呈蜂窝状，随后中央部坏死、溶解、塌陷呈“火山口”状。患者多有明显全身症状。

3.急性蜂窝织炎 是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限，可有明显的毒血症。致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。

4.丹毒 是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症，其特点是蔓延很快，很少有组织坏死和化脓，全身反应剧烈和易复发。致病菌为β溶血性链球菌，好发于下肢与面部。局部表现为片状红疹，色鲜红、中间较淡、边界清楚、略隆起。

5.急性淋巴管炎和淋巴结炎 致病菌常为金黄葡萄球菌和溶血性链球菌。管状淋巴管炎分深、浅两种。浅层淋巴管受累，常出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢肿胀，有压痛。

图4-5 指压止血法

4．屈曲加垫止血法 当前臂或小腿出血时，可在肘窝或腘窝内放置棉纱垫、毛巾或衣服等物品，屈曲关节，用三角巾或布带作8字形固定。注意有骨折或关节脱位者不能使用，同时因此方法令伤员痛苦较大，不宜首选。

5．止血带止血法 适用于四肢大血管破裂或经其他急救止血无效者。包括：①橡皮止血带止血法：常用气囊止血带或长1m左右的橡皮管，先在止血带部位垫一层布或单衣，再以左手指、示指、中指持止血带头端，另一手拉紧止血带绕肢体缠2～3圈，并将橡皮管末端压在紧缠的橡皮管下固定；②绞紧止血法：急救时可用布带、绳索、三角巾或者毛巾替代橡皮管，先垫衬垫，再将带子在垫上绕肢体一圈打结，在结下穿一短棒，旋转此短棒使带子绞紧，至不流血为止，最后将短棒固定在肢体上，图4-6。

图4-6 止血带止血法

（三）包扎方法：

1.绷带包扎法 主要用于四肢及手、足部伤口的包扎及敷料、夹板的固定等。

（1）环形包扎法

用于肢体较小或圆柱形部位，如手、足、腕部及额部，亦用于各种包扎起始时。绷带卷向上，用右手握住，将绷带展开约8cm，左拇指将绷带头端固定需包扎部位，右手连续环形包扎局部，其卷数按需要而定，用绞布固定绷带末端。

（2）螺旋形包扎法

用于周径近似均等的部位，如上臂、手指等。从远端开始先环形包扎两卷，再向近端呈30°角螺旋形缠绕，每卷重叠前一卷2/3，末端胶布固定。在急救缺乏绷带或暂时固定夹板时每周绷带不互相掩盖，称蛇形包扎法。

（3）螺旋反折包扎法

用于周径不等部位，如前臂、小腿、大腿等，开始先做二周环形包扎，再做螺旋包扎，然后以一手拇指按住卷带上面正中处，另一手将卷带自该点反折向下，盖过前周1/3或2/3。每一次反折须整齐排列成一直线，但每次反折不应在伤口与骨隆突处。

（4）“8”字形包扎法

用于肩、肘、腕、踝、等关节部位的包扎和固定锁骨骨折。以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2卷，绷带先绕至关节上方，再经屈侧绕到关节下方，过肢体背侧绕至肢体屈侧后再绕到关节上方，如此反复，呈“8”字连续在关节上下包扎，每卷与前一卷重叠2/3，最后在关节上方环形包扎2卷，胶布固定