单中心腹腔镜腹股沟疝修补术4445例解析

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单中心腹腔镜腹股沟疝修补术４４４５例

乐飞李健文王文瑞王骥薛佩冯波郑民华．疝和腹壁外科．

【摘要】目的评价腹腔镜腹股沟疝修补术的临床疗效。方法回顾性分析２００１年１月至２０１５年１２月在我院接受腹腔镜腹股沟疝修补术的４４４５例患者（共５３３０侧疝）的临床资料，其中经腹腹膜前修补术２１２５例（２４０２侧），全腹膜外修补术２３０６例（２９０７侧），腹腔内修补术２０例（２１侧）。５３３０侧疝中，斜疝３２１６侧（６０．３％），直疝１１６４侧（２１．８％），复发疝３９９侧（７．５％），复合疝４７９侧（９．０％），股疝７２侧（１．４％）。结果单侧疝手术时间（２７．１±８．７）ｍｉｎ，双侧手术时间（４３．０±１１．０）ｍｉｎ。术后平均住院天数（１．４±１．１）ｄ。术后严重并发症共３例，分别为戳孑Ｌ疝、肠管损伤和机械性肠梗阻，其他并发症依次为血清肿２５０例（４．７％）、尿潴留６８例（１．３％）、暂时性神经感觉异常２３例（０．４％）、麻痹性肠梗阻３例（Ｏ．１％）。中位随访时间５１个月，共有１３例复发，复发率为０．２４％。结论腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全有效的手术方式。【关键词】疝，腹股沟；疝修补术；腹腔镜

Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｉｎｇｕｉｎａｌｈｅｒｎｉａｒｅｐａｉｒ，４４４５ｃａｓ器ｆｒｏｍａｓｉｎｇｌｅｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎＹｕｅＦｅｉ，ＬｉＪｉａｎｗｅｎ，ＷａｎｇＷｅｎｒｕｉ，ＷａｎｇＪｉ，ＸｕｅＰｅｉ，，ｅ昭舶，ＺｈｅｎｇＭｉｎｈｕａ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＲｕｉｊｉｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏ乃粥ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｆｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００２５，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬｉＪｉａｎｗｅｎ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｊｗ５＠ｙｅａｈ．ｎｅｔ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｅｃｔｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｉｎｇｕｉｎａｌｈｅｒｎｉａｒｅｐａｉｒ（ＬＩＨＲ）．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ４４４５ｃａｓｅｓ（５５３０ｈｅｒｎｉａｓ）ｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔＬＩＨＲａｔＲｕｉｊｉｎＨｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＪａｎ２００１ｔｏＤｅｃ２０１５ｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．２１２５ｃａｓｅｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔ２加２ｔｒａｎｓ—ａｂｄｏｍｉｎａｌｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅ（ＴＡＰＰ）。２３０６ｃａｓｅｓｄｉｄ２９０７ｔｏｔａｌｌｙｅｘｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ（ＴＥＰ），ａｎｄ２１ＩＰＯＭｓｉｎ２０ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ３２１６ｉｎｄｉｒｅｃｔｈｅｒｎｉａｓ（６０．３％），１１６４ｄｉｒｅｃｔｈｅｒｎｉａｓ（２１．８％），３９９ｒｅｃｕｒｒｅｎｔｈｅｒｎｉａｓ（７．５％），４７９ｃｏｍｐｌｅｘｈｅｒｎｉａｓ（９．０％）．ａｎｄ７２ｆｅｍｏｒａｌｈｅｒｎｉａｓ（１．４％）．ｎｅｍｅｄｉａｎｔｉｍｅｏｆｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｉＳ５１ｍｏｎｔｈｓｗｉｔｈａｒａｎｇｅｂｅｔｗｅｅｎ７ａｎｄ１８７ｍｏｎｔｈｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅａｖｅｒａｇｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅＷａｓ２７．１±８．７ｒａｉｎｆｏｒｕｎｉｌａｔｅｒａｌｈｅｒｎｉａｒｅｐａｉｒ．ａｎｄ４３．０±１１．Ｏｍｉｎｆｏｒｂｉｌａｔｅｒａｌｈｅｒｎｉａｒｅｐａｉｒ．Ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙｗａｓ１．４±１．１ｄ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ２５０ｓｅｒｏｍａ（４．７％），６８ｕｒｉｎａｒｙｒｅｔｅｎｔｉｏｎ（１．３％），２３ｔｒａｎｓｉｅｎｔｎｅｕｒｏｐｒａｘｉａ（０．４％）ａｎｄ３ｐａｒａｌｙｔｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎｅｓ（０．１％）．Ｓｅｖｅｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｃｌｕｄｅｄｌｐｏｒｔｓｉｔｅｈｅｒｎｉａ．１ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｉｎｉｕｒｙ．ａｎｄｌｍｅｃｈａｎｉｃａｌｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ａｆｔｅｒａｍｅｄｉｕｍｆｏｌｌｏｗ．ｕｐｏｆ５ｌｍｏｎｔｈｓ．ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ１３ｒｅｃｕｒｒｅｎｔｃａｓｅｓ（０．２４％），ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ５ｃａｓｅｓａｆｔｅｒＴＡＰＰ，７ａｆｔｅｒＴＥＰ，ｌａｆｔｅｒＩＰＯＭ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＬＩＨＲｉＳａｓａｆｅａｎｄｅｆｆｉｃｉｅｎｔｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｈｅｒｎｉａｒｅｐａｉｒ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｅｒｎｉａ，ｉｎｇｕｉｎａｌ；Ｈｅｒｎｉｏｒｒｈａｐｈｙ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓ

２００１年１月至２０１５年１２月期间．上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科中心、上海市微创外科

临床医学中心由固定成员的手术团队开展腹腔镜腹

股沟疝修补术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｉｎｇｕｉｎａｌｈｅｒｎｉａｒｅｐａｉｒ，ＬＩＨＲ）。１５年间，共为４４４５例患者手术修补５３３０侧疝，取得了良好的临床效果。本文对中心开展的大

宗病例进行回顾性分析，现总结报道如下。

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６３ｌＸ．２０１６．０９．０１０作者单位：２０００２５上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科．上海市微创外科临床医学中心通信作者：李健文，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｊｗ５＠ｙｅａｈ．ｎｅｔ资料与方法

一、一般资料

２００１年１月至２０１５年１２月间，上海交通大学医

学院附属瑞金医院胃肠外科中心、上海市微创外科临

床医学中心共进行了４４４５例（５３３０侧）ＬＩＨＲ术。

手术均由固定的手术团队完成。术式选择由术者

决定。实施经腹腹膜前修补（ｔｒａｎｓ．ａｂｄｏｍｉｎａｌ

ｐｒｅｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ，ＴＡＰＰ）术２１２５例（２４０２侧），全腹

膜外修补（ｔｏｔａｌｌｙｅｘｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ，ＴＥＰ）术２３０６例

（２９０７侧），腹腔内修补（ｉｎｔｒａ．ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｏｎｌａｙｍｅｓｈ，ＩＰＯＭ）术２０例（２１侧）（注：有６例患者一

侧行ＴＡＰＰ，对侧行ＩＰＯＭ）。

万方数据二、手术方法

患者全麻，术中静脉应用广谱抗生素，头低脚高

位１５。。ＴＡＰＰ采用Ｄｉｏｎ技术…，ＴＥＰ采用ＭｃＫｅｍａｎ

技术心］．选用适当大小的Ｐｒｏｌｅｎｅ、Ｖｉｐｒｏｌｌ、Ｕｌｔｒａｐｒｏ或

３ＤＭａｘ补片。ＩＰＯＭ采用Ｔｏｙ．Ｓｍｏｏｔ技术［３］，选用

Ｐｒｏｃｅｅｄ或ＣｏｍｐｏｓｉｘＥ／Ｘ补片。机械性固定补片的疝钉选用１０ｎｌｍＥＭＳ或５ｍｍＰｒｏＴａｃｋ。三、统计学分析

应用ＳＰＳＳ１８．０统计软件包进行统计分析。计

量资料以冤±ｓ表示，采用ｔ检验；计数资料采用疋２

检验。

结果

一、４４４５例ＬＩＨＲ患者具体情况

４４４５例患者中，男４１２９例（９２．９％），女３１６例

（７．１％）。体重指数（ＢＭＩ）为（２３．０±２．８）ｋｇ／ｍ２，

中位年龄为６６岁（１６～９７岁）。右侧疝２１３８例

（４８．１％），左侧疝１４２２例（３２．０％），双侧疝８８５例

（１９．９％）。５３３０侧疝中，斜疝３２１６侧（６０．３％），直疝１１６４侧（２１．８％），复发疝３９９侧（７．５％），复

合疝４７９侧（９．０％），股疝７２侧（１．４％）。按中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组２００３版修订稿

分型［４］：Ｉ型１２５侧（２．３％），Ⅱ型２３７８侧

（４４．６％），１１１型２４２８侧（４５．６％），Ⅳ型３９９侧

（７．５％）。ＴＡＰＰ和ＴＥＰ的分组资料详见表１和

表２。１例ＴＡＰＰ因腹腔广泛粘连中转为Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ

术。全部患者术后均未应用镇痛药物。平均手术时

间为（３０．２±１１．２）ｍｉｎ，术后平均住院时间为

（１．４±１．１）ｄ，术后２周和术后４周内恢复非限制

性活动比率分别为９９．４％和９９．９％。ＴＡＰＰ和ＴＥＰ

的分组资料详见表３。

二、复发及并发症情况

所有患者均获得随访。术后随访时间为７—

１８７个月，中位随访时间为５１个月。术后复发共有

１３例（表４），总复发率为０．２４％，其中ＴＡＰＰ术后复

发５例，ＴＥＰ术后复发７例，两者差异无统计学意义

（Ｐ＝０．８０４），ＩＰＯＭ术后复发１例。在并发症方面，按发生率依次为血清肿２５０例（４．７％）、尿潴留

６８例（１．３％）、暂时性神经感觉异常２３例（０．４％）、

麻痹性肠梗阻３例（０．１％），见表５。此外还有３例

通过手术干预处理的严重并发症．分别为戳孔疝

（ＴＡＰＰ术式）、肠管损伤（ＴＥＰ术式）和机械性肠梗

阻（ＴＡＰＰ术式）。

三、其他情况本中心历年ＬＩＨＲ和开放式手术的例数见图１，

ＴＥＰ和ＴＡＰＰ的手术侧数见图２．补片机械性固定侧

数的比例见图３。

讨论

我院在１９９３至２０００年间．曾开展ＬＩＨＲ术

４１例。由于当时国内腹腔镜疝手术尚处于探索阶

表１ＴＡＰＰ和ＴＥＰ术式在不同类型腹股沟疝中的应用［侧（％）］

ＴＡＰＰＴＥＰ总计Ｐ值３１．６±１１．５２９．０±ｌＯ．８３０．２±１１．２Ｏ．０００４９．０±１１．４４０．１±９．６４３．０±１１．ＯＯ．０００１．５±１．２１．３±０．９１．４±１．１Ｏ．０００２．４±１．１２．３±１．０２．３±１．Ｏ０．１６５２１１２（９９．４％）２２９２（９９．５％）４４０４（９９．４％１０．９９９２１２２（９９．９％）２３０４（９９．９％）４４２６（９９．９％）０．９９０９１７８８８０±±

±胁９

Ｏ●８５７２２２７１８脚彻脚啪８５３Ｃ

蚪加弱ｎ

万方数据表４１３例ＬＩＨＲ术后复发患者情况

图ｌ２００１至２０１５年ＬＩＨＲ和开放手术的例数比较图２２００１至２０１５年ＴＥＰ和ＴＡＰＰ的手术侧数的比较图３２００１至２０１５年补片机械性固定侧数的比例变化情况

段，术式不很规范，手术团队较不固定，Ｉ临床疗效并

不满意［５］。随着上海市微创外科临床医学中一ｔ２，的

成立，固定成员的手术团队自２００１年起持续开展

ＬＩＨＲ术。本中心前期曾阶段性报道了２０５６例（２４７３侧）ＬＩＨＲ的单中心病例回顾［６］，部分回答了

相关临床问题。经过进一步积累。目前已完成的

ＬＩＨＲ病例达４４４５例（５３３０侧），本文系统回顾分

析了相关Ｉ临床数据，基于扩大的样本量．就相关临床问题展开进一步的探讨。

在腹股沟疝的外科手术治疗方面，迄今为止尚

无所谓的“金标准”术式。术式选择往往会受到医

患双方的多重因素影响．患方因素包括患者疝疾病

的具体情况、患者全身健康条件等，医方因素包括医

院条件、术者经验等。自上海市微创外科临床医学

中－ｔ２，成立后。本手术团队成员Ｅｔ趋固定。随着微创技

术的日臻成熟．本团队具备了开展ＬＩＨＲ所需的良

好平台和稳定技术。故此，在我院开放疝手术多年来波动于１００例上下的同时，ＬＩＨＲ保持了逐年上升

的态势。

ＴＡＰＰ和ＴＥＰ是ＬＩＨＲ的两大标准术式，两种术

式谁为首选，至今仍存在一定的学术争议。ＴＡＰＰ

和ＴＥＰ都是腹膜前修补术式，都可以覆盖全部肌耻

骨孔范围。二者在手术操作方面各有特点：ＴＥＰ不

经腹腔，全部经由腹膜外完成手术操作，从技术角度

来看最合理，但因为操作空间较小，技术难度较高；

ＴＡＰＰ观察范围充分，解剖标志明晰，操作空间较

大，在观察隐匿性疝与疝内容物时较为便捷．但术中

需打开和关闭腹膜。本中心的临床数据显示，ＴＡＰＰ

与ＴＥＰ相比，手术时间和术后住院天数均略长（Ｐ＜