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肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识(2016年第3次修订)

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·指南与共识·肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（２０１６年第３次修订）中华医学会外科学分会肝脏外科学组Ｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｓｅｌｅｃｔｉｏｎｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｆｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ（２０１６３ｒｄｅｄｉｔｉｏｎ）　ＳｅｃｔｉｏｎｏｆＨｅｐａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＢｒａｎｃｈｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣｈｅｎＸｉａｏｐｉｎｇ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００３０，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｐｃｈｅｎｘｐ＠１６３．ｃｏｍ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ；　Ｓｕｒｇｉｃａｌｐｒｏｃｅ⁃ｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ；　Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ【关键词】　肝细胞癌；　外科手术；　共识 《肝细胞癌外科治疗方法的选择》于２０００年１０月２５—２８日在湖北省武汉市召开的“第六届全国肝脏外科学术会议”期间，经中华医学会外科学分会肝脏外科学组全体委员讨论通过后颁布［１－２］；其后分别于２００４年和２００８年进行两次修订［３］。２０１４年９月和２０１６年７月通过问卷调查等形式，在中华医学会外科学分会肝脏外科学组委员和国内部分著名肝脏外科专家范围内征询意见，最终于２０１６年９月在“第十六届全国肝脏外科学术会议”期间定稿。现将全文发表如下。１　肝细胞癌按肿瘤直径分类 （１）微小肝癌：肿瘤最大直径≤２􀆰０ｃｍ。 （２）小肝癌：２􀆰０ｃｍ＜肿瘤最大直径≤５􀆰０ｃｍ。 （３）大肝癌：５􀆰０ｃｍ＜肿瘤最大直径≤１０􀆰０ｃｍ。 （４）巨大肝癌：肿瘤最大直径＞１０􀆰０ｃｍ。２　肝细胞癌外科手术治疗方法 （１）肝切除术：①部分肝切除术：根据手术进入腹腔方式分为开腹肝切除术、经腹腔镜肝切除术和机器人辅助经腹腔镜肝切除术。根据手术方式分为解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术。根据肿瘤切除彻底性分为根治性肝切除术和非根治性肝切除术。②全肝切除术原位肝移植：原位全肝移植和原 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃９７５２．２０１７．０２．００１ 通信作者：陈孝平，４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｐｃｈｅｎｘｐ＠１６３．ｃｏｍ位部分肝移植。 （２）其他手术治疗方法：包括术中肝动脉结扎术、经导管动脉内化疗栓塞术（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ）、肝动脉插管化疗术、门静脉插管化疗术；术中行局部消融治疗［包括冷冻、射频消融术（ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ，ＲＦＡ）、微波及无水乙醇注射等］。３　肝细胞癌根治性切除标准 （１）术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管的主干或主要分（属）支及下腔静脉未受肿瘤侵犯。②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移。③按肝内解剖分界，将肝段、肝叶、半肝或肝三叶范围内的肿瘤完全切除。④肝脏切缘距肿瘤边界＞１􀆰０ｃｍ；如切缘＜１􀆰０ｃｍ，则剩余肝脏断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。 （２）术后判断标准：①术后２个月行超声、ＣＴ、ＭＲＩ（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶。②如术前ＡＦＰ水平升高，则要求术后２个月内行ＡＦＰ定量检测，其水平在正常范围（极少数病人ＡＦＰ降至正常的时间＞２个月）。４　肝细胞癌肝切除术手术适应证 （１）一般情况和肝储备功能：①病人一般情况较好［病情评分（ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓｔｅｓｔ，ＰＳＴ）为０～１分］，无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变。②肝功能正常，或仅有轻度损害。肝功能Ｃｈｉｌｄ⁃Ｐｕｇｈ分级属Ａ级，或虽属Ｂ级，但经短期护肝治疗后恢复到Ａ级。③肝储备功能良好，如吲哚菁绿１５ｍｉｎ滞留率（ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎｒｅｔｅｎｔｉｏｎｒａｔｅａｔ１５ｍｉｎ，ＩＣＧＲ１５）根据肝切除范围在相对应允许范围内。 （２）根治性肝切除术手术适应证：①单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝体积＜３０％（可通过ＣＴ或ＭＲＩ检查测量）；或虽受肿瘤破坏的肝体积＞３０％，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，＞５０％全肝体积。②多发性肿瘤，肿瘤结节数目＜·３１１·中华消化外科杂志２０１７年２月第１６卷第２期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．２３个，且局限于肝脏一段或一叶内［４］。③影像学检查无肝段以上的脉管受侵犯。④无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移肿瘤。 （３）非根治性肝切除术手术适应证［５］：①３～５个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻２～３个肝段或半肝内，影像学检查显示无瘤肝组织明显代偿性增大，＞５０％全肝体积。②肝门部有淋巴结转移者，如原发肝肿瘤可切除，应切除肿瘤，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行冷冻、ＲＦＡ、微波消融或无水乙醇注射等治疗，也可术后行放疗。③周围脏器（胃、膈肌、结肠或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时或分期行肝癌切除术和转移瘤切除术。５　复发性肝细胞癌外科治疗方法的选择 （１）距上次肝切除术时间≤６个月复发的病人，原则上不考虑行再次手术切除，可采用其他外科或非外科治疗方法。 （２）距上次肝切除术时间＞６个月复发的病人，外科治疗原则基本与首次发现肝癌时相同，还可考虑行补救性肝移植［６］。６　不可切除的肝细胞癌降低分期后再切除手术适应证 对于不可切除的肝细胞癌，通过联合应用非外科手术治疗（包括ＴＡＣＥ、门静脉栓塞化疗术、内外放疗、全身免疫化疗等），可能有效降低肿瘤分期，从而使部分病人的肝癌变为可切除。肝切除术手术适应证同“４”。７　联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术是一种新的二步肝切除技术，可提高肝癌切除率，但同时也存在高并发症发生率及手术死亡率，应谨慎、合理地选择手术病人。８　肝细胞癌合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓、腔静脉癌栓、右心房癌栓外科治疗方法的选择 （１）病人一般情况和肝储备功能：要求同“４（１）”。 （２）局部情况：①按肝细胞癌肝切除术手术适应证标准判断，肿瘤可切除。②癌栓充满门静脉主支和（或）主干，或肝静脉、腔静脉、右心房的一部分，进一步发展将很快危及病人生命。③估计癌栓形成时间较短，尚未发生机化。 （３）合并门静脉主支和（或）主干癌栓者，可切开门静脉主支和（或）主干取癌栓，同时行非根治性肝切除术。如行半肝切除术，可开放门静脉残端取癌栓；如癌栓位于肝段以下小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤同时，连同该段门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主支和（或）主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术或门静脉插管化疗术、局部消融治疗等，或术后行综合治疗。 （４）合并肝静脉或腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开肝静脉或腔静脉取癌栓，同时切除肝肿瘤。 （５）合并右心房癌栓时，可开胸切开右心房取癌栓，同时切除肝肿瘤。 需要说明的是，当肝癌合并腔静脉或右心房癌栓时，手术风险较大，应慎重选择。９　肝细胞癌合并胆管癌栓手术适应证 （１）病人一般情况和肝储备功能：基本要求同“４（１）”。应注意的是，这类病人有阻塞性黄疸，故不能完全按肝功能分级判断，应强调对病人全身情况、清蛋白／球蛋白比值和ＰＴ等的判断。 （２）局部情况：①按肝癌肝切除术手术适应证标准判断肿瘤可切除。②癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管或胆总管，未侵及健侧２级以下胆管分支。③估计癌栓形成时间较短，尚未发生机化。 （３）上述病人适合行胆总管切开取癌栓术，同时行非根治性肝切除术。若癌栓位于病侧肝段以下小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤同时，连同该段肝管分支一并切除。若术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术、局部消融治疗等，或术后行综合治疗。１０　超声或ＣＴ引导下局部消融治疗（冷冻、ＲＦＡ、微波或无水乙醇注射）适应证［４－５］ （１）病人一般情况和肝储备功能：①病人一般情况尚好（ＰＳＴ为０～２分），无明显心、肺、肾、脑等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害。②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ级或Ｂ级。③肝储备功能：良好或轻度不良。·４１１·中华消化外科杂志２０１７年２月第１６卷第２期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．２ （２）局部情况：①单个肿瘤，或肿瘤数目＜５个，单个肿瘤直径＜５􀆰０ｃｍ。②肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除术。③无水乙醇注射现主要与冷冻、ＲＦＡ及微波消融等联合应用于特殊部位肝癌（如近第一肝门、胆囊、胃、结肠及膈肌），以减少相应脏器或脉管损伤。 （３）术中应用适应证：①疑肿瘤切缘有癌细胞残留，可对剩余肝脏断面行局部消融治疗。②主要病灶切除后，对术中超声检查发现的肝内残余病灶行局部消融治疗。③特殊部位肝癌（如近第一肝门、胆囊、胃、结肠及膈肌），可经腹腔镜行肝癌局部消融治疗。④对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗术，术中联合行局部消融治疗。⑤肝切除术中肝创面出血的处理。１１　肝细胞癌合并肝硬化门静脉高压症手术适应证 （１）病人一般情况和肝储备功能：同“４（１）”，且无肝外转移性肿瘤，或仅有可切除的单个转移性肿瘤。 （２）肝肿瘤及门静脉高压症情况：①肝癌可切除，如有明显脾肿大、脾功能亢进（ＷＢＣ＜３×１０９／Ｌ，ＰＬＴ＜５０×１０９／Ｌ）表现者，可同时行脾切除术；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃黏膜病变者，如病人术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。此类病人如考虑将来行肝移植，则慎行断流术和分流术。②术中发现肝癌不可切除，但有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食管胃底静脉曲张者，行脾切除术同时，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗术、冷冻、ＲＦＡ、微波消融治疗等；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变者，可行脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术。肝癌可术中行局部消融治疗，不宜行肝动脉插管栓塞化疗术。１２　经腹腔镜肝切除术及机器人辅助经腹腔镜肝切除术手术适应证 （１）病人一般情况：要求同“４（１）”。 （２）局部情况：①病变位于Ｃｏｕｉｎａｕｄ２、３、４ｂ、５、６段。②病变大小以不影响第一和第二肝门解剖为原则，一般≤１０􀆰０ｃｍ。③有丰富经验的医师可逐步开展半肝切除术、肝三叶切除术和Ｃｏｕｉｎａｕｄ１、７、８段肝切除术。１３　肝细胞癌行肝移植适应证 推荐采用国际上广泛应用的意大利Ｍｉｌａｎ标准或美国加州旧金山大学（ＵＣＳＦ）标准。 （１）病人一般情况：较好，无明显心、肺、肾、脑重要脏器器质性病变，无肝外转移性肿瘤。 （２）意大利Ｍｉｌａｎ标准：单个肿瘤直径＜５􀆰０ｃｍ，或肿瘤数目＜３个，肿瘤最大直径＜３􀆰０ｃｍ；不伴有血管及淋巴结侵犯。 （３）ＵＣＳＦ标准：单个肿瘤直径＜６􀆰５ｃｍ，或肿瘤数目＜３个，肿瘤最大直径＜４􀆰５ｃｍ，总的肿瘤直径＜８􀆰０ｃｍ；不伴有血管及淋巴结侵犯。 总之，在临床实践中，应在合理选择上述治疗方法的基础上，重视多种方法的综合应用，提高肝细胞癌规范化治疗水平，以提高总体疗效。《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（２０１６年第３次修订）》编审委员会成员名单组　长：陈孝平副组长：樊　嘉　蔡秀军　沈　锋成员（按姓氏汉语拼音排序）安家泽　蔡秀军　陈敏山　陈　平　陈孝平　陈亚进戴朝六　樊　嘉　耿小平　黎乐群　李　滨　李　波李德宇　李国强　李　澍　刘　斌　刘景丰　刘连新刘颖斌　刘志苏　马宽生　毛一雷　彭宝岗　彭心宇钱建明　沈　锋　孙　星　王耀东　吴　刚　吴忠均邢宝才　修典荣　徐　骁　杨甲梅　尹新民　曾　勇翟文龙　张水军　张万广　张志伟　赵浩亮　郑树国周　杰　周伟平　朱　鹏执笔：张志伟参考文献［１］　中华医学会外科学分会肝脏外科学组．原发性肝癌外科治疗方法的选择［Ｊ］．中华外科杂志，２００１，３９（１０）：７６２⁃７６３．［２］　原发性肝癌外科治疗方法的选择［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００１，２３（２）：１７２⁃１７４．［３］　陈孝平，张志伟，杨甲海，等．肝细胞肝癌外科治疗方法的选择［Ｊ／ＣＤ］．中华普通外科学文献：电子版，２０１０，４（１）：８５．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４⁃０７９３．２０１０．０１．０２５．［４］　ＫｏｋｕｄｏＮ，ＨａｓｅｇａｗａＫ，ＡｋａｈａｎｅＭ，ｅｔａｌ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ⁃ｂａｓｅｄＣｌｉｎｉ⁃ｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＨｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒＣａｒｃｉｎｏｍａ：ＴｈｅＪａｐａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ２０１３ｕｐｄａｔｅ（３ｒｄＪＳＨ⁃ＨＣＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ）［Ｊ］．ＨｅｐａｔｏｌｏｇｙＲｅｓｅａｒｃｈ，２０１５，４５（２）：１２３⁃１２７．ＤＯＩ：１０．１１１１／ｈｅｐｒ．１２４６４．［５］　ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ．ＮＣＣＮＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｉｎＯｎｃｏｌｏｇｙ：ＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＣａｎｃｅｒｓ．ｖｅｒｓｉｏｎ２．２０１５．（２０１５⁃０２⁃０８）［２０１７⁃０１⁃１０］．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｏｐｃａｃａ．ｃｏｍ／Ａｄｍｉｎ／Ｔｅｍｐｌａｔｅｓ／ｕｓｅｒｆｉｌｅｓ／ｆｉｌｅｓ／ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ％２０２０１５％２０ｖｅｒ２．ｐｄｆ．［６］　ＫｏｒｅａｎＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ（ＫＬＣＳＧ），ＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ，Ｋｏｒｅａ（ＮＣＣ）．２０１４ＫｏｒｅａｎＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ⁃ＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒＫｏｒｅａｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅ⁃ｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．ＫｏｒｅａｎＪＲａｄｉｏｌ，２０１５，１６（３）：４６５⁃５２２．ＤＯＩ：１０．３３４８／ｋｊｒ．２０１５．１６．３．４６５．（收稿日期：２０１７⁃０１⁃２２）（本文编辑：王雪梅、陈敏）·５１１·中华消化外科杂志２０１７年２月第１６卷第２期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１７，Ｖｏｌ．１６，Ｎｏ．２

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中国肝癌多学科综合治疗专家共识

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󰀡󰀰󰀱 !"󰀡中国肝癌多学科综合治疗专家共识中国抗癌协会肝癌专业委员会

关键词：肝肿瘤；治疗学；共识中图分类号：Ｒ７３５．７ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０２１）０２－０２７８－０８ＣｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｎｔｉ－ＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＫｅｙｗｏｒｄｓ：ＬｉｖｅｒＮｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０２．００８收稿日期：２０２０－１２－２２；修回日期：２０２０－１２－２２通信作者：陈敏山，ｃｈｅｎｍｓｈ＠ｓｙｓｕｃｃ．ｏｒｇ．ｃｎ１　背景肝癌是目前我国第４位常见恶性肿瘤及第２位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康［１］。根据世界卫生组织（ＷＨＯ）估算，２０１８年全球肝癌新发病例约为８４．１万例，我国肝癌发病人数占全球病例的４６．７％［２－３］。不同于西方国家和地区，我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景，且大多数患者在诊断时已属中晚期，病情复杂，预后差，目前我国肝癌患者５年总体生存率不足１５％［４］。近年来肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著的进步，但单一的治疗方法已出现“天花板效应”，难以进一步大幅度提高疗效，亟需联合和应用多学科治疗方法来提高疗效。随着靶向药物、免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中不断取得突破，系统性药物治疗对肝癌各种传统的局部治疗手段及其联合治疗模式产生了巨大影响。肝癌综合治疗新策略的涌现，也要求不同学科的医务工作者必须熟悉和掌握肝癌综合诊疗的新动态、新模式。自２０１１年以来，原卫生部组织全国专家编写并发布了《原发性肝癌诊疗规范》，并及时根据国内外肝癌领域的研究进展，分别于２０１７年、２０１９年［５］对该规范进行了更新。此外，国内多个学术机构和团体也相继编写了多部肝癌诊疗相关指南或共识［６－８］，这些规范、指南或共识对我国原发性肝癌的规范化诊治和综合治疗模式的推广发挥了积极的作用。然而，这些规范、指南或共识往往更侧重从单一治疗角度展开阐述，对于诊疗路径中各分期推荐的不同治疗方法如何选择最佳适应人群未做具体阐释，对于何种情况的患者更需要多学科联合治疗，以及如何组织和开展多学科综合治疗叙述较少，难以为临床尤其是基层医院提供简便和全面的指导。基于以上状况，中国抗癌协会肝癌专业委员会组织全国肝癌领域不同专业的知名专家共同撰写了《中国肝癌多学科综合治疗专家共识》（以下简称本共识），本共识在《原发性肝癌诊疗规范（２０１９年版）》的基本框架下，旨在整合其他共识、指南在肝癌联合治疗策略中的最新进展，重点在于如何建立多学科诊疗团队（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｅａｍ，ＭＤＴ）和对不同分期肝癌如何开展多学科综合治疗操作进行细化、更新和补充，为临床一线提供一部更全面、实操性强、符合中国国情的肝癌多学科综合治疗共识。期望本共识的推广应用能够对规范我国肝癌诊疗的临床行为、保障医疗质量和医疗安全、优化医疗资源发挥积极的推动作用。２　肝癌多学科诊疗团队的构建２．１　建立肝癌ＭＤＴ的必要性　恶性肿瘤的ＭＤＴ模式已成为肿瘤治疗的国际标准，不少国家将ＭＤＴ模式作为医院医疗体系的重要组成部分。我国不少肿瘤医院也将ＭＤＴ模式作为医疗常规，列入医疗制度和医疗质量管理体系中。建立肝癌ＭＤＴ是执行肝癌多学科综合治疗的根本保证。由于以下原因，相对于其他恶性肿瘤，肝癌的治疗更加需要ＭＤＴ模式。２．１．１　肝癌本身的复杂性　在我国，大部分肝癌患者经历了由慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病直至肝癌的长期发展过程，这也是一个多因素参与、多步骤协同的复杂过程。肝癌起病隐匿、症状体征不典型、早期诊断率低、病情进展迅速。肝炎、肝硬化背景下的多中心起源，血供丰富、易形成癌栓并引起转移和肿瘤高度异质性等恶性生物学行为，造成大部分患者就诊时已失去早期根治机会。除肿瘤因素外，肝炎和肝硬化程度、肝功能代偿情况和门静脉高压症等因素也限制了肝癌临床治疗方法的选择，进而影响疗效。面对肝癌复杂的致病因素、不典型的临床特征、高度恶性的生物学行为、慢性肝损伤和肝硬化的疾病背景以及众多的预后影响因素，简单化的单一治疗手段显然难以满足进一步提升肝癌临床治疗效果的需求，不断探索肝癌的最佳治疗方案和策略显得尤为迫切。２．１．２　肝癌治疗方法的多样化　目前肝癌常用的临床治疗方法有外科手术（包括肝脏切除和肝脏移植）、血管性介入治疗、消融治疗［射频消融（ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ，ＲＦＡ）、微波消融（ｍｉｃｒｏｗａｖｅａｂｌａｔｉｏｎ，ＭＷＡ）等］、靶向治疗、免疫治疗、生物治疗、化疗、放疗和中医中药治疗等。不同治疗方法存在各自的优势和缺陷，且适应证有重叠，因此，需要通过ＭＤＴ模式在多个学科、多种治疗方法中选择最适合患者的个体化治疗方案，８７２临床肝胆病杂志第３７卷第２期２０２１年２月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３７Ｎｏ．２，Ｆｅｂ．２０２１突破现有肝癌治疗的瓶颈，进一步提高肝癌的治疗效果。２．１．３　肝癌治疗体制现状　肝癌的多种治疗方法并存分布于不同临床科室，不同医院的科室设置和学科重点不尽相同，不同学科掌握的适应证存在偏差，多数医院尚未能建立有效的不同学科合作渠道和管理模式。目前，能够收治肝癌患者的临床科室包括肝胆外科、肿瘤外科、普通外科、移植科、介入放射科、介入超声科、肿瘤内科、肝病内科、消化内科、传染科、放疗科、生物治疗科和中医科等。肝癌的治疗个体差异大，在单一学科独立治疗的模式下，肝癌的总体疗效很难达到最佳。２．１．４　我国肝癌ＭＤＴ发展现状　２０１４年我国第一部肝癌ＭＤＴ专家共识发表［６－７］，之后《原发性肝癌诊疗规范（２０１９年版）》［５］和《中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）原发性肝癌诊疗指南２０２０》［８］均对肝癌ＭＤＴ模式加以强调。但我国各地区间医疗资源和经济条件差异较大，客观上造成肝癌ＭＤＴ仍存在发展不均衡、规范化程度和规模建设滞后等不足。２．２　肝癌ＭＤＴ的建立与运行２．２．１　参加科室、人员组成及运行方式　参加肝癌ＭＤＴ的科室主要包括：影像诊断科、肝胆外科、介入科、肿瘤内科、放疗科、病理科（包括分子病理检测）、肝病内科等。必要时邀请其他相关学科以及麻醉、营养、护理方面的专家参与。ＭＤＴ成员由相关科室具有一定临床经验、能够独立处理本学科方面的相关问题、了解专业相关前沿知识的人员组成。肝癌ＭＤＴ应以固定时间、固定地点、固定人员的多学科会诊模式进行，会诊地点配备教学演示系统。２．２．２　主要服务对象　难以明确诊断或病情复杂的初诊肝癌患者，或经过治疗后病情变化、需要更改治疗方案的肝癌患者均需进入ＭＤＴ讨论，建议下述患者优先进入ＭＤＴ讨论：规范、指南所推荐的首选治疗效果不佳或不适宜执行者；前期治疗效果不佳或不能继续者；需要多学科联合治疗者；潜在可转化手术病例的阶段性评估后；主管医生认为需要ＭＤＴ讨论的患者。２．２．３　ＭＤＴ具体实施流程与运行管理　参加ＭＤＴ的各科室指定一位临床秘书负责协调ＭＤＴ的工作，临床秘书负责收集拟讨论患者的资料并提前发给讨论专家。由主管医生汇报患者的病史和讨论目的，影像诊断科专家解读患者影像学资料；病理科专家解读患者病理资料，确定临床分期；各学科专家围绕患者的治疗方案进行讨论，形成建议的治疗方案，由主管医生在病历中做好记录，并落实患者至相应专科实施治疗。ＭＤＴ应由各医院医疗行政主管部门和指定的ＭＤＴ负责人共同管理，建议列入医院医疗质量管理体系中，定期对ＭＤＴ开展情况进行总结和改进。基层医院如因条件所限难以实施ＭＤＴ，建议通过“医联体”或者“远程医疗”等方式实施。ＭＤＴ的建立和ＭＤＴ会诊制度的实施形成了肝癌多学科联合治疗体系，从而避免肝癌单一学科治疗的局限性。ＭＤＴ的运行过程应遵从“三要三不要”原则。三要：要以患者为中心；要以疗效为目的；要以循证医学为依据。三不要：不要以自己一技之长决定患者的治疗方案；不要过多的单一治疗；不要以经济利益来决定治疗方案。通过ＭＤＴ为肝癌患者提供多学科一站式的医疗服务，实现“以患者为中心”，提高生存率，改善患者生存质量。２．３　肝癌多学科综合治疗的原则　肝癌的总体治疗目标是延长患者总生存期并最大限度地改善患者的生存质量，肝癌多学科综合治疗的临床实施需要遵循以下原则。２．３．１　分期治疗的原则　《原发性肝癌诊疗规范（２０１９年版）》中国肝癌分期（Ｃｈｉｎａｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒｓｔａｇｉｎｇ，ＣＮＬＣ）将肝癌分为七个期别［５］。不同分期的患者预后存在差异，应根据肝癌的不同分期来指导临床选择合理的治疗方案。２．３．２　局部治疗和系统治疗并重的原则　手术、消融、血管性介入治疗、放疗是肝癌常用的局部治疗手段［９］，肝癌系统治疗包括靶向治疗、免疫检查点抑制剂和化疗等。临床实践中应综合考虑局部治疗和系统治疗方案的合理序贯及联合。对于合并病毒性肝炎的患者，还需要进行必要的抗病毒和护肝治疗。２．３．３　循证医学的原则　任何一种治疗方法，包括药物的临床应用都有其适应证，对肝癌患者的治疗决策应建立在循证医学的基础上。近年来，肝癌创新药物的研发如火如荼，建议通过开展规范的临床研究对肝癌多学科综合治疗的新模式和新方案进行探索，避免“新技术、新方法、新药物”应用的盲目性。２．３．４　遵循规范和个体化相结合的原则　遵循指南和规范制订治疗方案，能有机综合不同学科治疗手段的优势。然而，肝癌异质性强，通过对肝癌患者个体化生物学特性的研究，基于肿瘤异质性差异制订个体化的治疗方案，是肝癌多学科综合治疗未来研究的方向。２．３．５　兼顾生存率和生存质量的原则　肝癌多学科综合治疗方案的制订应在最大限度延长患者生存期的同时，尽量改善患者生存质量。晚期肝癌患者需要重视姑息和对症支持治疗，避免过度追求肿瘤治疗效果而损害患者生存质量。在治疗过程中，还要关注并积极处理治疗带来的不良反应，改善患者的耐受性。２．３．６　中西医结合的原则　中医中药有助于改善患者症状，缓解其他治疗的不良反应，改善患者生存质量，是肝癌多学科综合治疗的重要组成部分。３　各临床分期肝细胞癌的多学科综合治疗《原发性肝癌诊疗规范（２０１９年版）》中ＣＮＬＣ包括ＣＮＬＣⅠａ期、Ⅰｂ期、Ⅱａ期、Ⅱｂ期、Ⅲａ期、Ⅲｂ期、Ⅳ期。该方案结合了中国国情及实践积累，依据患者一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况制定（图１）。与巴塞罗那分期等相比，ＣＮＬＣ更加细化、所提供的治疗策略及选择的先后顺序不同，充分体现了肝癌多学科综合治疗方案的多样化。本共识提出以ＣＮＬＣ为基础的肝癌ＭＤＴ治疗推荐，为执行规范和系统的肝癌多学科综合治疗提供有效的科学指引。３．１　ＣＮＬＣⅠａ期肝癌３．１．１　ＣＮＬＣⅠａ期的定义　体力活动状态（ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓ，ＰＳ）评分０～２分，肝功能Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈＡ／Ｂ级，单个肿瘤、直径≤５ｃｍ，无血管侵犯和肝外转移。３．１．２　规范治疗推荐　手术切除、消融治疗、肝移植。３．１．３　治疗选择（１）手术切除：无明显禁忌证的ＣＮＬＣⅠａ期肝癌患者均应９７２中国抗癌协会肝癌专业委员会．中国肝癌多学科综合治疗专家共识

肝细胞癌诊断与治疗路线图(修订版)

肝细胞癌诊断与治疗路线图(修订版)

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肝细胞癌诊断与治疗路线图（修订版）

中华医学会外科学分会肝脏外科学组５０５・

．标准与规范．

肝细胞癌（｝ｌｅｐａｌｏｃｅＵＩＩｌ盯ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）是常见的恶性肿瘤，其治疗方法的选择需考虑到肿瘤大小、数目以及肝功能状况

等因素。２０１０年，《腹部外科》刊发的华中科技大学附属同济医院肝脏外科陈孝平教授主持制定的《肝细胞癌诊断与治疗路线

图》得到积极反响。根据广大读者的反馈意见，经陈孝平教授提议，中华医学会外科学分会肝脏外科学组全体委员以及有关

专家对《肝细胞癌诊断与治疗路线图》进行了讨论、修订。现将《肝细胞癌诊断与治疗路线图（修订版）》发布如下，供相关临

床医生参考。

ＤＯＩ：１０，３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５８１５．２０１２．０６．００９

通信作者：陈孝平，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｅｎｘｐ＠ｍｅｄｎｍｉｌ．ｃｏⅢ．ｖｌｌ

＾即：甲胎蛋白；ＴＡＬＥ：经肝动脉化疗栓塞

万方数据・５０６・

《肝细胞癌诊断与治疗路线图（修订版）》专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：蔡秀军、陈孝平、陈义发、戴朝六、丁伟、丁

史涛、樊嘉、耿小平、黄志勇、李波、刘景丰、刘连新、罗开元、毛先海、毛羽、彭宝岗、彭承宏、彭吉润、钱建民、沈锋、王志明、昊问

汉、徐海涛、杨甲梅、叶胜龙、尹涛、张必翔、张玲、张水军、张学文、张玉宝、张志伟、周伟平

执笔：陈孝平、张志伟

（收稿日期：２０１２－０１－２０）

（本文编辑：杨子明）

万方数据

肝细胞肝癌外科治疗的技术改进和基础研究-中华医学会

肝细胞肝癌外科治疗的技术改进和基础研究-中华医学会

中华医学科技奖形式审查结果公布

年份 2018

推荐奖种 医学科学技术奖

项目名称 肝细胞肝癌外科治疗的技术改进和基础研究

推荐单位 推荐单位：安徽省医学会

推荐意见：

肝细胞肝癌（HCC）是严重危及全世界人民健康的高发恶性肿瘤，该项目组从2005年开始组建专科病房和队伍，经过为期10年的努力逐步建立了以术前精准影像学和功能评估、精密手术规划、精细的手术操作及围手术期的快速康复为核心的精准肝切除技术，完成了肝癌外科治疗的全部术式应用，包括各种高难手术和抢救性肝移植手术，显著提高了肝癌患者手术安全性及疗效，手术的疗效及安全性已达到或接近了代表亚洲最高水平的东京大学和香港大学肝脏外科水平，降低了平均每例肝切除患者住院费用增长率，减轻了家庭及社会经济负担，这些技术的成功应用标志我省肝癌外科治疗水平的提升，部分技术达到了国内先进和领先水平。该技术临床推广价值显著，已组织成立了全省肝胆胰外科学组，以点带面，先后在国内11家三甲医院推广应用，取得良好效应，提高了我省HCC外科治疗水平，促使我省肝脏外科水平整体发展、提高。同时项目主持人已两次当选全国肝脏外科学组委员，扩大了我省肝脏外科的对外影响。基础部分项目组建立我省首个HCC活组织网络化管理标本库，在国内领先探索了抑癌基因甲基化在HCC高危人群筛查、早期诊断、监测肿瘤复发、预后等方面的作用。该项目组成果在同类研究中达到了领先水平，有非常广阔的应用前景。

该项目申报材料真实有效，填写内容符合要求，根据中华医学科学技术奖励相关规定，公示无异议。推荐该项目申报2018年中华医学科技奖。

项目简介 目前全球每年新发肝细胞肝癌（HCC）约50%病例在中国，HCC已是严重危及我省人民健康的高发恶性肿瘤。虽然近50年来外科手术一直是治疗HCC的首选疗法，但我省肝脏外科起步晚，发展缓慢。为了提高我省HCC外科治疗水平，本项目组从2005年开始组建专科病房和队伍，在5项省级课题大力支持下，历时10年基础研究及临床攻关，主要工作成果如下：

最新：肝细胞癌全程管理中国专家共识(2023版)

最新：肝细胞癌全程管理中国专家共识(2023版)

最新：肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）

摘 要

肝细胞癌是我国常见恶性肿瘤之一。肝细胞癌患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化，必须统筹兼顾、全程管理，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。为更好地指导肝细胞癌的全程管理，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家，经过多次讨论和修改，形成《肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）》。本共识基于多学科诊断与治疗模式和现有的临床证据，提出外科及非外科2种肝细胞癌全程管理路径，形成18条推荐意见，内容涵盖围手术期治疗、系统治疗及系统联合局部治疗、转化治疗、特殊人群管理、对症支持治疗以及随访管理等，以供国内同行参考。

关 键 词

肝细胞癌；全程管理；共识

原发性肝癌是全球常见恶性肿瘤之一，主要包括肝细胞癌（hepatocellular

carcinoma，HCC）、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌‑胆管癌，其中HCC占75%~85%［1］。2020年，我国肝癌新发410038例（占全球新发病例45.3%）、死亡391152例（占全球死亡病例47.1%），发病和死亡人数约占全球近一半［2］。中国约70%的HCC患者初诊时即为中晚期，术后5年复发率约为70%［3‑4］。如何有效降低HCC的疾病负担，改善HCC整体人群预后已成为我国亟待解决的重大公共卫生问题。HCC患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化等基础肝病，必须统筹兼顾、全程管理，即从患者确诊开始，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订治疗目标，动态观察患者对肿瘤治疗的反应、体能状况变化、血清学和影像学检查等，综合考虑并适时调整方案，同时重视基础肝病、症状控制和营养支持，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。HCC全程管理核心是针对治疗过程中的关键环节，通过多学科诊断与治疗模式，基于已有的临床证据，提出并制订科学合理的患者管理计划，将治疗、随访管理各环节有机整合，避免陷入单学科或缺乏有效衔接的多学科诊断与治疗模式［4］。