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乙肝诊疗方案指南最新1. 引言乙肝病毒感染是全球范围内的公共卫生问题，乙型肝炎病毒感染（HBV）是导致慢性肝病和肝癌的主要原因之一。
为了更好地诊断和治疗乙肝病毒感染，相关学会和机构制定了乙肝诊疗方案指南，以提供标准化的诊疗方案和指导。
本文将介绍最新的乙肝诊疗方案指南，包括诊断、治疗和预防方面的内容。
2. 诊断乙肝病毒感染的诊断主要依靠乙肝病毒标记物（HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg和HBeAb）的检测。
根据乙肝病毒标记物的检测结果，可以对乙肝病毒感染的状态进行判断。
根据最新的乙肝诊疗方案指南，乙肝病毒感染的诊断标准如下：•慢性乙肝病毒感染：持续性或间歇性HBsAg阳性超过6个月，且血清中HBV-DNA检测为阳性。
•治愈：HBsAg连续阴性至少6个月，HBsAb阳性。
除了乙肝病毒标记物的检测之外，还可以进行肝功能检查、肝超声、肝活检等辅助检查，以评估肝脏的病变程度和病情的严重程度。
3. 治疗乙肝病毒感染的治疗主要包括抗病毒治疗、肝保护治疗和免疫调节治疗。
具体的治疗方案需要根据患者的年龄、性别、肝功能状态和乙肝病毒感染的状态进行个体化制定。
3.1 抗病毒治疗抗病毒治疗是乙肝病毒感染的主要治疗手段，可以有效抑制乙肝病毒的复制和病毒载量的下降。
目前常用的抗病毒药物包括核苷酸类和核苷类似物：•如阿德福韦酯、替比夫定等核苷酸类药物；•如拉米夫定、恩替卡韦等核苷类似物。
根据乙肝病毒感染的状态和临床情况，可以选择单药或联合治疗，以达到更好的治疗效果。
3.2 肝保护治疗肝保护治疗主要是通过改善肝脏的代谢功能和减轻肝脏的炎症和纤维化程度，以保护肝脏功能的正常运行。
常用的肝保护药物包括：•如乙酰谷胺酸、坎地沙等短期使用的药物；•如克肝宁、氨基酸口服液等长期使用的药物。
肝保护治疗的目标是改善肝脏的炎症和纤维化程度，减少肝功能受损，降低肝癌的发生风险。
3.3 免疫调节治疗免疫调节治疗主要是通过调节机体的免疫功能，增强机体对乙肝病毒的清除能力，以达到控制乙肝病毒感染的目的。
乙肝治疗最新指南前言乙肝是造成肝硬化和肝癌的重要原因之一，全球有超过2亿人感染乙肝病毒(HBV)。
目前，持续性抗病毒治疗是乙肝治疗的首选方法。
为了改善乙肝患者的治疗效果，世界卫生组织和欧洲肝病学会等组织制定了乙肝治疗的指南。
本文将介绍乙肝治疗的最新指南，供患者和医生参考。
治疗目标乙肝治疗的主要目标是降低HBV DNA水平，最终达到HBsAg潜伏状态或消失。
乙肝患者的治疗目标可以根据疾病的不同阶段进行调整。
•慢性乙肝患者的治疗目标是降低HBV DNA水平，并恢复正常肝功能，预防疾病进展和并发症。
•肝病肝区分期的患者的治疗目标是降低HBV DNA水平，并控制或逆转肝病活动，预防肝硬化和肝癌的发生。
•终末期肝病的患者的治疗目标是改善生命质量，延长生存时间。
一线药物目前，世界卫生组织和欧洲肝病学会等组织推荐使用的一线药物是核苷酸类似物抗病毒治疗。
核苷类似物通过类似于HBV DNA的结构与逆转录酶竞争结合，抑制病毒DNA合成进而抑制病毒复制。
推荐药物•恩替卡韦（Entecavir，ETV）：具有较高的抗病毒活性，短期内能达到较低的HBV DNA水平，预防病毒耐药发生。
•替比夫定（Tenofovir，TDF）：具有广谱抗病毒活性，成本较低，病毒抗药发生较低。
该药物有原包装片剂和福州制药接轨的普通片剂，福州制药可与原包装的恩替卡韦一起使用。
非推荐药物•拉米夫定（Lamivudine，LAM）：病毒抗药发生较快，具有高度交叉耐药性，使用中应注意。
应用时机一线药物的应用时机因患者疾病的不同阶段而定。
•对于慢性乙肝患者和肝病分期1-2期患者，有HBV DNA阳性、ALT 持续升高的患者或者肝组织有明显炎性或纤维化者，均应采用一线药物进行持续性抗病毒治疗。
•对于肝病分期3-4期的患者，一线药物的治疗效果较差，建议转诊为肝脏移植候选者，或者接受其他治疗模式的管理。
二线药物对于一线药物难以控制病情的患者，可以选择使用二线药物。
好医生继续教育试题答案国家I类5套省级II类2套好医生继续教育试题答案国家i类5套、省级ii类2套国家i类5套题答案病毒性肝炎的社区管理与规范化预防策略一、肝病概览1.重型肝炎，预期肝脏功能难以恢复正常时，应当挑选以下哪种化疗：a.肝脏移殖2.关于重型肝炎的化疗，以下哪项就是错误的：b.适度卧床歇息3.急性淤疸型肝炎表现为黄疸上升至高峰，并应持续多长时间：a.3周以上4.下列哪项是重度慢性肝炎的表现：c.pta(%)＜60―＞405.下列哪项是慢性肝炎的根本治疗：c.抗病毒治疗6.慢性肝炎的病原体病毒感染时间须要少于以下哪项时间：a.6个月二、乙型肝炎病毒耐药专家建议1.关于乙型肝炎病毒耐药的临床处置，以下哪项观点就是错误的：c.核苷（酸）类似物对肝硬化患者具备一定危害2.关于乙型肝炎病毒耐药的预防的说法，下列哪项是错误的：c.无需了解血清hbvdna 水平及耐药3.对拉米夫定耐药患者,下列哪项处理是错误的：b.换用阿德福韦4.以下关于拉米夫定耐药患者处置的方法，哪项就是恰当的：a.应当及时展开挽回性化疗5.对拉米夫定耐药时，美司以下哪项药物可以提升疗效：b.阿德福韦酯6.以下哪项不是乙型肝炎病毒耐药预测的因素：c.核苷（酸）类似物的剂量三、慢性丙型肝炎的社区管理及防治1.丙型肝炎患者服药后半年内至少在以下哪项时间内应展开检测alt、ast：c.每2个月2.慢性丙型肝炎的治疗对象中，对于alt正常或轻度升高且>40岁的患者应选择下列哪项处理措施：b.应立即治疗3.以下哪项就是快速病毒学接收者（rvr)的定义：a.化疗4周rna阳转回4.关于丙型肝炎的说法，下列哪项是错误的c.一旦感染丙肝病毒，仅10%感染者自发清除病毒：5.对于丙型肝炎的预防，下列哪项措施最重要：b.切断传播途径6.下列哪项是治疗应答中反跳的定义：a.治疗期间hcvrna由阴转阳四、乙肝母婴传播的切断1.必须进行抗病毒药物治疗的育龄女性，如果近期不计划妊娠，建议选择的抗病毒药物：b.干扰素2.宫内感染乙肝病毒时，主要发生在下列哪项时间内：c.妊娠中、晚期3.新生儿注射乙肝免疫球蛋白最好应在下列哪项时间内：a.出生6小时4.根据药物在胎儿期间抗病毒的安全分类，拉米夫定属以下哪项药物：b.b类药物5.以下哪项就是乙肝母婴横向传播的主要途径：b.产时病毒感染6.下列哪项药物是目前认为在孕晚期使用基本是安全的：b.拉米夫定社区常用传染病护理与突发性公共卫生事件的处置一、社区常见传染病及管理（一）1.甲型肝炎的平均潜伏期为：c.4周2.hav的主要传播途径是：a.粪-口传播3.肝功能异常少于多长时间的hbsag阳性患者诊断罹患慢性乙型肝炎：b.半年4.肺结核的主要传播途径就是：b.空气传播5.菌痢的潜伏期通常为：a.1-2天二、社区常见传染病及管理（二）1.二期梅毒属于：a.早期梅毒2.以下哪项不是淋病的传播途径：d.空气传播3.hiv就是：b.单链rna病毒4.艾滋病根据临床表现可分为四个期，其中ⅲ期为：c.艾滋病前期5.尖锐湿疣是由（）病毒感染所引起的：a.人类乳头瘤病毒三、社区常用传染病的消毒与隔绝1.一般情况下，戴棉纱口罩不应超过（）小时：b.4小时2.可杀灭一切致病微生物的消毒剂称为：d.高水平消毒剂3.医护人员刷牙时，取适量皂液深入细致擦拭双手至少（）分钟：c.15分钟4.可以去除和杀虫细菌芽孢以外的微生物的消毒剂称作：c.中水平消毒剂5.以下关于护目镜的使用说法错误的是：b.重复使用护目镜3次以后应消毒清洗一次医院处方评测的管理与实行一、门急诊及医嘱处方点评方法1.无特定情况下，出具门诊处方无法少于以下哪项的用量：b.7日用量2.洁净手术患者总的防治用药时间不应当少于以下哪项时间：c.24小时3.氨基糖苷类药物+速尿同时应用，会导致出现下列哪项后果:a.导致耳、肾毒性增强4.28天以下的新生儿在使用头孢曲松的同时，不能使用下列哪种药物：c.钙剂5.α受体阻滞剂可出现下列哪项不良反应：b.体位性低血压二、处方评测与药物临床应用领域评价1.关于专项处方点评，以下叙述不正确的是：c.各级医院都必须实行专项处方点评2.属于超常处方的是：d.无正当理由开高价药的处方3.专项处方点评的重点监控项目不包括：b.口服营养制剂4.属于用药不适宜处方的是：a.用法用量不适当的处方5.实施处方点评的最终目的是：d.提高医疗质量，保障医疗安全三、医院处方评测管理规范1.以下关于处方点评错误的是：c.各级医院应保持处方点评制度一成不变2.医院处方点评工作的实施部门是：a.医院医疗管理部门和药学部门3.二级及以上医院处方评测工作小组成员应具备（）药学专业技术职务供职资格：b.中级以上4.以下哪项就是不规范处方：b.急诊处方少于3日用量5.一个考核周期内()次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训:c.5次肝内胆汁淤积性肝病的确诊与化疗一、胆汁淤积性疾病的发病机制1.最常用祸及大胆管上皮细胞的胆汁淤积疾病就是：a.原发性硬化性胆管炎2.在遗传性胆汁淤积性疾病中，出现的关键机制就是：d.转运体基因突变3.目前观点dubin-johnson综合症女性主义于由那个基因突变所致：a.mrp24.以下哪个基因突变就是囊性纤维化的原因：b.cftr5.胆汁酸就是由以下哪项成分转型而去：d.胆固醇6.以下哪项不是胆汁的成分：d.糖二、肝内胆汁淤积性疾病概述1.胆汁的主要成分就是以下哪项：b.胆汁酸2.以下哪项pbc-肝内胆汁淤积的生化表现不正确：b.alt/ast显著降低3.以下哪项与pbc共存的自身免疫性疾病发病率最低：d.扁平苔癣4.以下哪项不是pbc的临床表现：d.关节疼痛5.以下哪项pbc的免疫学异常发生率最低：a.ama/ama-m26.除哪项外均为可能引起药物型肝内胆汁淤积的病因：c.头孢拉定三、几种常用的肝内胆汁淤积性疾病1.急性药物性肝损伤病程一般在几个月以内：d.32.下列哪项不是psc诊断的主要依据：b.碱性磷酸酶降低3.胆汁淤积型肝炎占肝炎的比例是多少：a.2-8%4.重叠综合症所致胆汁淤积的发生率是：d.8%5.除哪项外均为确诊病毒性肝炎的主要依据：c.患者凝血酶原活动度＜60%6.妊娠期肝内胆汁淤积不好厚腻胎儿末：a.3个月四、肝内胆汁淤积性疾病的治疗（一）1.根据本章内容以下哪项就是胆汁淤积性肝病的新宠用药：d.熊回去氧胆酸2.以下对胆汁酸池描述错误的是：a.udca是鹅去氧胆酸(cdca)的7-c位羟基同向异构体3.根据本课件熊去氧胆酸治疗胆源性胰腺炎的常用剂量正确的是：a.10mg/kg/d4.熊去氧胆酸不宜与以下哪项同时合用：b.消胆胺5.根据本课内容熊回去氧胆酸化疗胆固醇性结石的疗程恰当的就是：c.6～24个月6.以下哪项不是采用熊回去氧胆酸的禁忌症：d.慢性胆囊炎五、肝内胆汁淤积性疾病的治疗（二）1.腺苷蛋氨酸是那年被发现的：a.19572.腺苷蛋氨酸对以下哪项具备防治促进作用：d.防治心脏疾病3.腺苷蛋氨酸对以下哪项具备化疗促进作用：a.关节炎4.腺苷蛋氨酸是通过以下哪项在人体代谢中起着重要作用：d.转甲基和转硫基作用5.目前认为对胆汁淤积引起的皮肤瘙痒有一定效果的药物是：a.消胆胺6.通过本课自学，以下哪项对腺苷蛋氨酸的安全性叙述就是错误的：b.对孕期胎儿存有显著不良反应从新指南看基础胰岛素的临床应用一、成人2型糖尿病胰岛素临床应用领域中国专家共识1.根据《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》建议，以下哪位t2dm患者不考虑口服药而应给予胰岛素治疗：b.有急性并发症或严重慢性并发症2.根据《成人2型糖尿病胰岛素临床应用领域中国专家共识》建议，以下哪位t2dm患者可以给与胰岛素单药化疗，一般会口服药和胰岛素单胺：c.病程中发生并无清楚诱因的体重上升3.关于基础胰岛素化疗方案，叙述恰当的就是：a.须要他人帮助顺利完成口服4.关于刘型胰岛素化疗方案，叙述恰当的就是：d.患者进餐时间规律5.哪种胰岛素化疗方案的达标率更高：c.刘型二、糖尿病的胰岛素治疗1.关于胰岛素的分配比例，以下观点错误的就是：a.全天胰岛素总量1.5-2.0u/kg/d左右2.2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗的指征，不包括：c.空腹血浆c肽＞0.8-1.0nmol/l3.当每日两次刘型胰岛素总剂量（）仍无法较好掌控血糖时，可以使用每天多次胰岛素化疗：b.＞36u4.理想的胰岛素化疗方案应当：d.以上都包含5.胰岛素对糖尿病的基本的治疗益处包括：d.以上都是6.关于口服降糖药物失灵，以下观点错误的就是：a.每年大约存有40％的2型糖尿病患者发生恶病质失灵三、胰岛素及其类似物临床应用指南1.下面哪些不是胰岛素的促进作用d、胰岛素减低体重2.下面哪种胰岛素不是基础胰岛素c、赖脯胰岛素3.以下哪些不属于胰岛素类似物：c、精蛋白锌胰岛素4.胰岛素的注射部位包括b、腹部脐周5cm以内的部位；大腿前外侧5.下列哪些不是胰岛素的给药途径c、肌肉注射6.关于胰岛素在急症中的应用领域哪些不恰当b、急性期应当加强胰岛素皮下注射剂量。
HBV和HCV相关肝硬化的抗病毒治疗李瑜元【期刊名称】《临床肝胆病杂志》【年(卷),期】2014(000)007【摘要】肝硬化患者抗病毒治疗的必要性和可行性备受关注。
综述近年相关指南／共识和循证医学资料，介绍HBV和HCV相关肝硬化抗病毒治疗的适应证、治疗策略、药物选择及治疗收益／风险等方面的进展。
资料显示，无论乙型肝炎还是丙型肝炎肝硬化，成功的治疗均可抑制病毒复制，改善病情，延缓疾病进展，延长生存期，减少并发症发生，并为相关肝细胞癌的外科和微创手术创造条件。
因核苷和核苷酸类药物安全性好，推荐乙型肝炎肝硬化（包括失代偿期甚至出现并发症）患者尽早使用；而干扰素不良反应多，丙型肝炎肝硬化抗病毒较乙型肝炎困难，须慎重选择适应证。
规范抗病毒方案对治疗肝硬化非常重要。
【总页数】5页(P596-600)【作者】李瑜元【作者单位】广州市第一人民医院消化科广州医科大学，广州510180【正文语种】中文【中图分类】R575.2【相关文献】1.HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识 [J],2.HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识 [J], 中华医学会肝病学分会肝癌学组、外科学分会肝脏学组、3.HBV/HCV相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识(2021年更新版) [J], 中华医学会肝病学分会肝癌学组;牛俊奇;江家骥;叶胜龙;董菁;高沿航;刘嵘;黄罡4.HBV/HCV相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识(2021年更新版) [J], 中华医学会肝病学分会肝癌学组5.HBV/HCV相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识(2021年更新版) [J], 中华医学会肝病学分会肝癌学组;牛俊奇;江家骥;叶胜龙;董菁;高沿航;刘嵘;黄罡因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
最新《丙型肝炎防治指南(2023年版)》解读：特殊人群抗病毒治疗长期以来，我国HCV抗体阳性率虽处于低流行水平，但是由于我国人口基数大，据估计HCV感染者约1000万人，绝对感染人数仍高居全球第-[1-2]o2023年2月，《丙型肝炎防治指南(2023年版)》(以下简称2023版《丙型肝炎指南》)颁布[3],将指导我国未来几年的丙型肝炎防控。
目前，8~12周的直接抗病毒药物(DAA)治疗可使95%以上的普通HCV感染人群获得持续病毒学应答(SVR),实现根治[3-4];在这种大背景下，对特殊HCV人群进行深入的研究，争取做到〃一个也不能少〃，对〃治-防〃高度一体化的丙型肝炎防控意义重大。
本文主要针对新指南中未明确提及的特殊人群包括孕妇和肝细胞癌(HCe)患者的治疗和尚需解决的问题进行解读，以供临床医生在实际工作中参考与借鉴。
1〃中国丙型肝炎母婴零传播〃的倡议HCV主要经过血液、母婴、性接触等途径传播，其中经输血和血制品传播是血液传播的重要组成部分，亦是我国现存丙型肝炎患者的主要传播途径[3]o值得庆幸的是，我国自1993年对献血员筛查抗-HCV,2015年开始对抗-HCV阴性献血员筛查HCVRNA,经输血和血制品传播已很少发生[3]o同时，值得注意的是，静脉药瘾共用注射器和不安全注1寸亦是血液传播的范畴，是目前我国新发感染最主要的传播方式；除此之外，母婴传播便被推上前台，成为了目前第二重要的传播途径。
2023版《丙型肝炎指南》指出抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的风险约为2%,若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%~7%［3］°如前所述,丙型肝炎具有〃治-防〃高度一体化的特征，治疗或根治丙型肝炎孕妇大概率可成功阻断丙型肝炎母婴传播。
然而，在长达20余年时间里，丙型肝炎治疗一直采用干扰素联合利巴韦林方案，而此两种药物均禁用于妊娠［5-6］。
加之，由于丙型肝炎较乙型肝炎的母婴传播概率低，故而，既往丙型肝炎领域罕有类似于乙型肝炎领域的〃母婴传播阻断研究〃，甚至罕见〃母婴传播阻断〃的提法。
乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议（最全版）一、前言HBV和HCV感染在肝细胞癌(hepato-cellular carcinoma，HCC)的发生发展中起重要作用。
我国近年发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》和《原发性肝癌诊疗规范(2011版)》都强调了肝癌患者抗病毒治疗的重要性，但未作深入具体阐述。
《丙型肝炎防治指南(2004版)》也注意到抗病毒治疗延缓HCC的发生。
有鉴于此，中华医学会肝病学分会肝癌学组召开了3次专题讨论会，系统收集分析了现有HCC综合治疗中抗病毒治疗的临床研究文献，回顾了HCC治疗中抗病毒药物临床应用进展，依据现有病毒相关性HCC抗病毒治疗的循证医学临床资料，综合部分专家的意见，按照循证医学证据分级的GRADE系统(表1)进行细化和补充，针对这些患者抗病毒治疗的应用达成共识，提出如下具体建议，供国内同道参考，以期在临床实践过程中依据新的临床医学证据进行修改和更新，进一步完善《原发性肝癌诊疗规范》、《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》的实施。
表1循证医学证据分级的GRADE系统二、HBV/HCV相关性HCC患者应用抗病毒治疗的总体目标病毒相关性HCC是个多步骤发生的疾病：HBV/HCV通过病毒-免疫系统相互作用导致肝脏组织炎性反应坏死-修复反复发生，或通过病毒编码蛋白/整合后病毒基因异常编码蛋白对细胞周期调节蛋白产生影响，从而逐步造成HCC的发生。
HCC复发分为早期(术后2年)或晚期复发(术后2年后)。
早期复发多由原发灶转移所致，晚期复发多因肝硬化基础上肿瘤的再发(de novo)。
在HBV/HCV相关性肝硬化基础上，病毒活跃复制不仅导致HCC的发生/复发，同时也是各种终末期肝病事件发生的危险因素。
(一) HBV相关性HCC的发生率和生存率HBV慢性感染是HCC发生的主要病因之一。
中国台湾自然史研究显示，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者HCC发生率为403/105～470/105[1,2]。
导致HBV相关性HCC发生的病毒学因素有HBV DNA水平、HBeAg持续阳性时间、病毒基因型、C区启动子变异、X基因变异等[3]。
Ishikawa[4]总结了HBV相关性HCC特征：(1)HCC发生与HBV DNA水平有关；(2)高HBV DNA水平患者发展到HCC所需要的时间要短于低HBV DNA水平的患者；(3)抗病毒治疗可减少HCC的发生率；(4)HBV基因型C型感染者HCC的发生率高于B型；(5)基因型B 型HBV相关性HCC多发生在非肝硬化基础上，且多伴有卫星灶。
肝硬化是HCC发生的一个独立危险因子，HBV相关性肝硬化患者HCC发生率高达820/105～2247/105[5]。
Fattovich等[6]分析HBV感染自然史资料时提到肝硬化患者5年内出现HCC的发生率：西欧和美国为10%，东亚为17%，存在一定的人种特异性差异。
HBV相关性HCC患者生存率较低，与HCC高复发率有关。
HCC外科根治术后5年的复发率高达50%～70%[7]。
多种因素与HBV相关性HCC复发有关，除肿瘤大小、分期、AFP水平、肝硬化程度外，HBeAg 是否阳性及HBV DNA载量与之密切相关[8]。
早期复发与肿瘤分期和生物学特性有关，晚期复发与肝脏基础疾病有关[9]。
Chen等[10]总结REVEAL-HBV研究提出HBV DNA载量与HCC的病死率呈正相关，且具有明确的量效关系。
HBV DNA大于105拷贝/ml时，HCC患者病死率的相对危险比(relative risk，RR)为11.2(95%CI：3.6～35.0)。
HBV相关性HCC主要死亡原因为肝功能衰竭、消化道出血、肝性脑病和肝-肾综合征等肝病终末期事件，这些与HBV活跃复制密切有关。
因此，患者HBV DNA水平是HCC发生、复发和患者死亡的危险因素，降低HBV DNA水平是HBV相关性HCC二级和三级预防的关键因素之一。
因此抑制HBV复制，控制炎性反应活动将有助于提高HBV相关性HCC患者的总体生存率。
(二) HCV相关性HCC的发生率HCV感染与HCC发生密切相关。
目前世界上约有1.3亿～2.1亿HCV 慢性感染者，慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)患者中约10%～40%将进展到肝硬化，1%～5%进展为HCC。
HCV慢性感染者发生HCC 的风险比(hazard ratio，HR)是普通人群的15～20倍，HCV感染者在30年随访中HCC发生率为1%～3%，HCV相关性肝硬化患者每年HCC发生率为1%～4%[3]。
抗-HCV阳性率在HCC患者中的分布具有地区性差异：意大利为44%～66%，法国为27%～58%，西班牙为60%～75%，日本为80%～90%，而中国约为10%[3]。
与HCC发生相关的HCV病毒学因素为血清病毒HCV RNA阳性和病毒基因型(HCV 1b)。
El-Serag[3]总结近年研究时指出现有证据表明任何水平的血清HCV RNA都是HCC 发生的重要危险因素，清除HCV将降低HCC发生率。
HCV RNA水平与HCC复发具有一定的相关关系。
早年Kubo等[11]研究提示HCV高复制水平与HCC术后复发有关。
最近Shindoh等[12]报道了一个5年随访研究，共370例Child-Pugh评分A级患者接受了根治性切除手术治疗，按照病毒载量分为高载量组(HCV RNA> 5.3 lg U/ml)和低载量组(HCV RNA≤5.3 lgU/ml)。
其5年无复发生存率(disease-free survival rate, DFS)在高载量组为57.7%，低载量组为76.6%(P<0.01)。
多因素回归分析提示HCV高载量是HCC复发的危险因素，HR为1.87(95%CI：1.41～2.48; P<0.01)，HCV低载量对于手术切除的HCC 患者预示较好的长期预后。
总之，HCV高载量和基因型1b与HCC发生有密切关系，抗病毒治疗有可能减少HCC复发，提高患者的生活质量，延长生存期。
建议1：HBV/HCV相关性HCC患者应用抗病毒治疗的总体目标是在针对HCC的综合治疗基础上，通过抗病毒治疗将HBV/HCV的复制抑制至最低水平，旨在减少或延缓HCC的复发，保证生命质量，延长生存期(1，A)；抗病毒治疗可改善肝脏功能，减少终末期肝病事件的发生，为HCC综合治疗创造条件(1，B)。
三、HBV相关性HCC抗病毒治疗应用的循证医学证据(一) HBV相关性HCC的三级预防抗HBV药物目前有两类，即IFNα和核苷(酸)类似物(nucleoside analogue，NA)，在HBV相关性HCC患者中的应用有助于改善患者生活质量，提高生存率。
1．NA类药物：目前国内已经批准拉米夫定(lamivudine，LAM)、阿德福韦酯(adefovir dipivoxil，ADV)、恩替卡韦(entecavir，ETV)和替比夫定(telbivudine，LdT)用于抗HBV治疗，替诺福韦(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)预计也将很快进入国内市场。
应用NA类药物可提高HBV相关性HCC的生存率。
Chan等[13]的小样本回顾性研究提示NA类药物组和对照组的肿瘤复发率相近，但前者的DFS较高。
最近Wu等[14]报道了HBV相关性HCC根治术后NA应用的大样本队列研究。
研究组收集了2003年至2010年中国台湾地区的100 938例HCC，其中4569例HBV相关性HCC进行了根治术治疗，对照组4051例未予NA，518例术后予NA治疗(不含ADV)。
经过随访观察，NA组复发率为20.5%，对照组为43.6%(P<0.01)；NA组总体病死率为10.6%，对照组为28.3%(P<0.01)。
该研究观察，NA组6年HCC复发率为45.6%，对照组为54.6%(P<0.01)；6年总体病死率NA组为29.0%，对照组为42.4%(P<0.01)。
Cox回归分析提示，NA应用是降低HCC复发的独立重要因素(HR＝0.67，95%CI：0.55～0.81，P<0.01)。
随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)研究也提示NA改善HBV相关性HCC患者的肝功能，提高生存率。
Jang等[15]在经皮肝动脉化学治疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)后将患者随机分组，治疗组给予患者LAM治疗。
结果发现对照组37例中有11例(29.7%)术后出现HBV活跃复制导致的肝脏炎性反应，而LAM组36例中仅有1例(2.8%，P＝0.002)。
该研究认为LAM可降低患者因TACE后炎性反应诱发慢性肝功能衰竭的风险。
Koda等[16]报道随访期间NA组平均Child-Pugh积分较对照组明显为低(P＝0.023)；两组之间累积无复发生存率(cumulative recurrent-free survival rate)无区别，但NA组累积生存率(cumulative survival rate)较对照组明显为高(P ＝0.02)。
因而他们提出NA类药物可通过间接保护剩余肝功能而使得患者的生存率提高。
此外，Shuqun等[17]报告胸腺肽α1与NA联合治疗组和对照组的平均复发时间分别为7.0和5.0个月(P＝0.0052)，提示可作为一种辅助治疗的选择方案。
Meta分析提示HBV相关性HCC患者应用NA可降低患者病死率。
Wong等[18]收集到9个队列研究的551例患者，其中204例应用NA。
结果证实NA组HCC复发率(55%)低于对照组(58%)(P＝0.04)，比值比(odds ratio，OR)为0.59(95%CI：0.35～0.97)；就总体病死率而言，NA 组(38%)明显低于对照组(42%)(P<0.01)，OR为0.27(95%CI：0.14～0.50)。
就抗病毒效果而言，NA组治疗1年时HBV DNA阴转率为87%～100%，治疗2年时HBeAg血清学转换率为22%～73%。
服用LAM患者出现耐药的比例为14%～39%，出现病毒学突破的患者可加用ADV或换用ETV予以控制。
建议2：HBV相关性HCC患者NA的应用建议(1)HBV相关性HCC患者检测HBV DNA阳性，均应给予NA抗病毒治疗(1，A)。
在HCC综合治疗方案基础上，建议参照《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》HBV相关性肝硬化治疗选择NA长期服用(2a，A)，有条件者优先选择强效高耐药屏障药物。
