中小学教职工健康档案(开学后用)

幼儿园教师及工作人员健康档案姓名：职务：年月日附表2－1－1个人基本信息表姓名：编号□□□填表说明1．此表用于首次建立健康档案时填写。

如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。

并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。

可以多选。

备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。

接 触 日 期：
年
月
日（没到过不用填写）
假期离开 XXXX前往过最远的地方：
省
ห้องสมุดไป่ตู้
市
回到 XXXX日期：
年
月
日（没到过不用填写）
日期 2.11
学生身体状况
上午体温
下午体温
有无咳嗽、 乏力等症状
家人身体状 况
行踪去向 （离开乐山
填写）
日期 2.18
学生身体状况
上午体温
下午体温
有无咳嗽、 乏力等症状
家人身体状 况
年月日没到过不用填写日期学生身体状况家人身体状况行踪去向离开乐山填写日期学生身体状况假期是否到过湖北
2020年最新
XXXX县中小学（幼儿园）教职工健康记录卡
学校：
年级班级：
教职工姓名：
家庭详细地址：
假期是否到过湖北：
回到 XXXX日期：
年
月
日（没到过不用填写）
假期是否接触过新冠肺炎确诊人员或至（经）湖北的人员：
行踪去向 （离开乐山
填写）
2.12
2.19
2.13
2.20
2.14
2.21
2.15
2.22
2.16
2.23
2.17
2.24
本人承诺： 上述内容属 实。
本人签名：
联系电话：
1. 体温测试要真实、准确填写，凡体温超过 37.3 ℃的不能回校上课；如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人员要负法律责任。 2. 本表可打印、复印、手工绘表。 3. 每日由教职工本人如实填写至开学当天。开校时交学校收集保存。

2020.3.1
1.请每天详细记录，开学时，须带教师健康卡报到。
2.本人签字承诺以上信息真实，无漏报、瞒报。
学校（幼儿园）新冠肺炎防控教师健康卡
职务：任教年级：教师姓名（签名）：
联系方式：家庭住址：
时间
体温是
否正常
本人身体
健康状况
同居住家庭成员身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前往湖北或从湖北返回
（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触湖北人员（时间、地点）
本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例
（时间、地
（）
其他成员
（）
2020.2.15
2020.2.16
2020.2.17
2020.2.18
2020.2.19
2020.2.20
2020.2.21
2020.2.22
2020.2.23
2020.2.24
2020.2.25
2020.2.26
2020.2.27
2020.2.28
2020.2.29

XX幼儿园教职工人员健康档案姓名：职务：日期：年月日附表2－1－1个人基本信息表姓名：编号□□□填表说明：1．此表用于首次建立健康档案时填写。

如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称，没有列出的请在其他一栏中写明。

并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。

可以多选。

备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。