健康档案表格

榆中四中2010级学生心理健康档案本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2010-2011学年度2011-2012学年度2012-2013学年度注意:此表填写一定要如实。

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2011-2012学年度2012-2013学年度2013-2014学年度注意:此表填写一定要如实。

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况1、人格完整6、自我评价正确综合评价1、健康状态2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征3、心理障碍4、意志健全4、心理疾病5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2012-2013学年度2013-2014学年度2014-2015学年度注意:此表填写一定要如实。

学生心理健康档案本人情况姓名性别民族出生年月本人照片班级籍贯学号家庭联系电话家庭地址及邮编家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位心理健康状况（填“是”“否”）人格完整心理行为符合小学生的年龄特征智力正常人际关系和谐情绪健康自我评价正确意志健全适应能力强综合评价（在数字上打√）：1、健康状态2、不良状态3、心理障碍4、心理疾病导致心理问题的主要原因(在前面的空格中打√)1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。

山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。

..医疗花费种类：档案号：□□□药物过敏史：单位员工健康档案表姓名：性别：年纪：民族：籍贯：文化程度：血型：婚姻：职业：出生于年月联系电话：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□现患主要疾病记录疾病名称诊疗年代诊疗单位诊疗依照治疗状况备注建档者：建档日期年月日;...一、个人健康行为习惯1、抽烟：开始年纪（岁），抽烟量支/天，戒烟年纪（岁）。

2、喝酒：开始年纪（岁），喝酒量克/天，戒酒年纪（岁）。

常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其余。

3、喝茶：开始年纪（岁），喝茶量克/月。

常饮：红茶、绿茶、花茶、其余。

喜好：淡茶、浓茶、适中。

4、饮食：主食大米、白面、杂粮；一日餐，口胃（咸、适中、淡）。

5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方式6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原由：7、睡眠：每日小时，失眠（常常、有时、从不）8、其余：二、既往史1、既往个人史：（1）主要医疗事件：住院外科手术（2）严重疾病史：高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病肾病心脏病（）恶性肿瘤（）其它。

（3）主要生活事件：（4）生育史：儿女人，早产数，足月产数，流产数，人流次，引产次。

（5）避孕举措：结扎放环工具服药其余。

（6）月经史：初潮年纪岁，经期天，周期天，绝经年纪岁。

2、既往家族病史：精神疾病冠芥蒂恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病青光眼其余。

家庭生活主要事件：3、残疾状况：视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾其余残疾残疾证号。

;...三、体检记录项目年月日年月日年月日年月身高（CM）体重（KG）血压（mmHg）营养状况视力听力牙齿颈部心肺肝脾腹部脊柱四肢皮肤医生署名;.。

小学生心理健康档案表格
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小学生心理健康档案表
学生情况
家庭成 员情况
心理健 康情况
以致心理 问题的主
要原因
姓 性 民族
出生年月
名
别
政
班 治 籍贯
班主任
级
面
貌
姓名
年 与自己关系
工作或学习单位
龄
1、人格完满 6、自我议论正确
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和 综 2、不良状态
谐
合
8、心理行为符
3、情绪健康
评 3、心理阻挡
合
价
4、意志健全
小学生的年龄 4、心理疾病
特色
5、适应能力 强
1、激烈学习竞争、就业竞争，精神长远处于高度紧张状态下以致心理疾病出现。

2、因恋爱造成的感情危机，引起心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、自己性格问题，如任性、自私、怪异、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张人际关系）等不良习惯，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、考试失败、角色变换与适应阻挡，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、忧愁、抑郁等心理问题。

5、经济压力、 家庭变故以及突发性不测事故造成很大心理问题。

其他原因或备注：
注意：此表填写必然要如实。

健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。

健康档案表格姓名。

编号：性别。

男 / 女出生日期。

年月日身份证号：民族：常住类型。

户籍 / 非户籍联系联系人姓名：联系人工作单位：职业。

工人 / 离退休者 / 专业技术人员 / 行政管理者 / 办事人员 / 军人 / 企业家 / 商业服务业员工 / 学生 / 其他文化程度。

文盲及半文盲 / 小学 / 初中 / 高中 / 中专 / 大专及以上 / 不详婚姻状况。

已婚 / 未婚 / 离婚 / 丧偶 / 分居医疗费用支付方式。

全公费 / 部分公费 / 城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 商业医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 全自费 / 其他过敏史：药物过敏史。

无 / 青霉素 / 磺胺 / 链霉素 / 其他暴露史。

无 / 化学品 / 毒物 / 射线既往疾病史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 脑卒中 / COPD / 结核病 / 精神分裂症 / 肝炎 / 其他手术史。

无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________外伤史：输血史。

无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________家族史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 过敏史 / 精神分裂症/ 结核病 / 肝炎 / 脑卒中 / 先天畸形 / 其他遗传病史。

无 / 有：疾病名称____________残疾情况：无残疾 / 听力残 / 言语残 / 肢体残 / 智力残 / 眼残 / 精神残残疾证号：表3.1 健康检查表年检日期：检查项目：1.头痛2.头晕3.心悸4.胸闷5.胸痛6.慢性咳嗽7.咳痰8.呼吸困难9.多饮10.多尿责任医生：姓名：编号：表3.2 生活方式及疾病用药情况表责任医生：检查项目：一般状况：症状：体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣。

表8－1 主要问题目录注：ICPC是指基层医疗国际分类, 本格内填写问题分类的编码表8－2 暂时性问题目录表8－3 长期用药明细表（清单）表8-4POMR 中的SOAP 书写范例日期S－O－A- P（主观资料、客观资料、评价、问题处理计划）1996．9.3 S：糖尿病14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳痛。

双手麻木，全身乏力O：身高168cm，体重81kg；BP120/80mmHg，P78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，EKG正常；余无异常发现。

A：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围、神经病变，为对称性，下肢重于上肢，分布如手套、袜套状等特点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变肥胖鉴别诊断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎相鉴别P: 1、诊断计划：（1）血糖及肾功能检查（2）肌电图检查（3）查眼底2、治疗计划：(1）控制糖尿病：（2）缓解疼痛：止痛药（3）维生素：B12,B6,B1（4）控制体重：避免食入高糖、高脂肪食物，限制总热量摄入，规律锻炼3、病人指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）强调遵医嘱的重要性1997.10.11 ……（继续记录SOA）……（继续记录P）表8－5－1Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理）表8－5－2 Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（化验及辅助检查）表8－5－3 Ⅱ型糖尿病随访监测记录表项目 / 结果时间体重体体重指数血压脉搏检小腿皮肤颜色肢体末端皮肤感觉足背动脉搏动WBCHb空腹血糖化血糖/餐后2hrsHbA1c胆固醇甘油三酯验 BUN肌肝尿蛋白微球蛋白尿酮体EKG营养师转眼科医生糖尿病专家其他:诊戒烟咨遵医行为药物反应询其它:其它表8－6 转会诊记录表8－7住院情况总结表8－8 免疫接种记录表8－9周期性健康检查表注：周期性健康检查项目的设立应根据病人个体具体情况* 此处应填写简要结果(数字,或正常与否).可以О表示正常;Δ表示可疑; 表示异常.表8－10健康教育及评估内容：1、吸烟 2、运动 3控制体重 4、均衡饮食 5、职业伤害 6、乳房自我检查 7、跌倒预防（65岁以上）…… 注：表格内填写执行结果，○表示好 ，△表示上可，×表示差表8－11家庭基本资料户主/病人姓名： 居住住址：邮政编码：联系电话：首次接触本诊所日期：填写此表格日期建档医生：建档护士：家庭成员基本资料图8－1 某一家庭的家系图举例表8-12 家庭主要问题目录表8－13 家庭生活周期及指导计划。

石门楼中学学生健康档案表家庭电话：班级___________姓名父亲姓名学性别____民族_____手机号码：_生___年出生年代日： 月日母亲姓名：基身分证号码：_________________________手机号码： __本省___市_______县__籍贯：其余联系人：资通信地点：__________________________________联系电话：__料_家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。

□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病疾 病类型□心脏病 □肾病 □糖尿病□癫痫 □脑炎 □高血压二、你孩子□贫血学此刻或曾有□精神疾病生以下病症□结核病健吗？□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）康□其余─请注明疾病名称___________________史发生时间当前状况仍治疗中_____年____月___日己康复请在“□”□手术史仍治疗中内打√。

______年____月___日手术名称：__________________________己康复□药物或食品过敏史____________________□过敏药物及食品名称：_________________□残障者请注明部位及级别：_______________________家长署名：班主任署名：石门楼中学学生健康档案表学性别____民族_____班级___________姓名 生___年月日出生年代日：基身分证号码：_________________________本省___ 市_______县籍贯：资通信地点：___________________________________ 料一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。

疾病类型□心脏病 □肾病□癫痫□脑炎 学二、你孩子现□贫血□白血病生在或曾有下□精神疾病□甲亢健列病症吗？ □结核病□胃溃疡□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）家庭电话：父亲姓名：手机号码：母亲姓名：手机号码：_其余联系人：__联系电话：_ 家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病发生时间当前状况□糖尿病□高血压□血友病仍治疗中□输血史_______年____月___日己康复□哮喘病康史□其余─请注明疾病名称___________________请在“□”内□手术史______年____仍治疗中打√。

幼儿园学生心理健康档案表格学生信息
学生姓名：[输入学生姓名]
性别：[选择性别：男 / 女]
出生日期：[输入出生日期]
家庭住址：[输入家庭住址]
联系[输入联系电话]
心理健康评估
1. 家庭环境：
- 家庭成员关系：
- 家庭氛围：
- 家中是否存在冲突：
2. 学校适应能力：
- 是否与同学和谐相处：
- 是否喜欢学校：
- 是否愿意参与课堂活动：
3. 情绪表达：
- 是否能够表达自己的情绪：
- 是否容易发脾气：
- 是否悲伤的时候愿意与他人分享：4. 社交技能：
- 是否能与他人友好相处：
- 是否会主动与他人交流：
- 是否有团队合作精神：
5. 喜好与兴趣：
- 是否有特别的兴趣爱好：
- 喜欢参加哪些活动：
心理健康记录
- [日期]：[描述具体事件]
- [日期]：[描述具体事件]
- [日期]：[描述具体事件]
家长意见
请家长填写家长意见部分，描述孩子在家庭环境中的表现和需要关注的事项。

教师评语
请教师填写教师评语部分，评价学生在学校表现的优点、进步和需要关注的问题。

注意事项
- 本档案仅供幼儿园心理健康评估使用。

- 档案内容保密，仅限学校教师和专业心理咨询人员查阅。

- 如有需要，可根据实际情况添加评估项目。

---
*注意：本表格由幼儿园提供，旨在了解学生的心理健康状况，鼓励家长、教师和专业人员共同关注和支持学生的发展。

请如实填写，保持真实客观。

*。

少儿体质健康档案表学校：白莲岩中心小学隶属少儿园建档日期：年月日编号：姓名性别民族父亲姓名：幼出生年代日：年月日联系方式：儿身分证号码：母亲姓名：基年级班级联系方式：籍贯：省县（市里）本其余监护人：乡（镇）村（居委会）资组。

联系电话：料通信地点：家长能否与学生同住一处，请在“□” 内打√ :身高：体重：血压：□是□否肺活量：视力：左右：一、你此刻的身体状况怎样请在对应的“□”内打“√’。

□健康□ 重要疾病□ 重要损害□特别疾病二、可否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能□能够从事非强烈体育运动□不可以从事任何体育运动既往病史和现病史初次发生时间当前状况三、你的□心脏病□ 蚕豆症□ 癫痫幼□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病孩子现儿□ 贫血□ 白血病□ 血友病在或曾□仍治疗中□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史健有以下年月日□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病□己康复康症吗□ 肝炎（甲、乙）□ 高血压史请在□其余 -- 请注明疾病名称“□”内打√。

未□ 手术史手术名称：年月□仍治疗中日做选择□己康复视为无□药物或食品过敏史病史。

□ 过敏药物及食品名称：□ 残障者请注明部位及级别：家长（法定监护人）署名：班主任署名：白莲岩中心小学隶属少儿园出勤、晨午检记录表年月日检查内容：一摸（有无发热），二看（精神、面色、皮肤、咽部），三问（睡眠、大小便），四查（能否带不安全物件）序姓名出体温精神能否带不口腔、皮肤备注号勤安全物件个人卫生办理状况晨午晨午晨午晨午12345678910111213141516171819说明：少儿正常出勤及无异样状况用√表示，少勤用×表示，其余异样状况须注明。

姓名：编号：—个人一般情况姓名性别 1 男 2 女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族1汉族 2少数民族 ____1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2是血型/1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上文化程度7 不详1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理者5 办事人员职业6 军人7 企业家8 商业服务业员工9 学生10 其他 ____婚姻状况1 已婚2 未婚3 离婚4 丧偶 5分居1 全公费2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保医疗费用支付险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗7 贫困救助8全自费9方式其他 ___//药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 ____/ //暴露史 1 无有： 2化学品 ____ 3毒物 ____ 4 射线 ____1 高血压2 糖尿病3 冠心病4 恶性肿瘤5 脑卒中6COPD7 结核病8 精既神分裂症9 肝炎 1 0其他 _____往疾病确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月史确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月手术 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/名称 2________时间 ________外伤 1 无 2 有：名称1________时间 ________/名称 2________时间 ________输血 1 无 2 有：原因 1________时间 ________/原因 2________时间 ________父亲/////母亲/////兄弟姐妹/////子女/////家族史1 高血压2 糖尿病3 冠心病 4恶性肿瘤 5 过敏史 6 精神分裂症7 结核病8 肝炎9 脑卒中10 先天畸形11 其他 ____________遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 ____________1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残有无残疾残疾证号____________/////姓名：编号□□ - □□□□□健康管理年检表（年度）表健康检查表年检日期责任医生内容检查项目1 头痛2头晕 3 心悸 4 胸闷 5胸痛 6 慢性咳嗽7 咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿症11 体重下降12 乏力 13关节肿痛14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20状恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23其他□/ □ / □ / □/ □ / □ / □/ □体温℃脉搏次 / 分呼次 / 分血压左侧/mmHg吸右侧/ mmHg 身高厘米体重一腰围厘米 B M I Kg/㎡般12状老年人粗晒阴性粗晒阳性□况认知功能3简易智力状态检查量表，总分老年人1粗晒阴性2粗晒阳性□情感状态3老年人抑郁评分检查，总分生活质量 *SF36 评分功脏视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能器听力1听见 2 听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）□1可顺利完成□运动功能2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）皮肤、巩膜1正常 2黄染3苍白□淋巴结1未触及 2 锁骨上3腋窝 4其他桶状胸： 1 否2是□肺呼吸音： 1 正常2异常□罗音： 1 干罗音2湿罗音□心脏心率次 / 分心率： 1齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2有□包块： 1无 2有□查肝大： 1无 2有□体腹部脾大： 1无 2有□移动性浊音： 1无2有□下肢水肿1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称□肛门指诊1正常 2触痛3包块 4 其他□前列腺： 1 正常 2异常□其他姓名：编号：—生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼体育锻炼分钟坚持锻炼时间年每次锻炼时间锻炼方式生活行饮食习惯 1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖//为习惯是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸烟，已戒烟 3 吸烟吸烟史开始吸烟时间____岁戒烟时间____岁饮酒史吸烟量饮酒频率 1 从不2 偶尔 3 经常平均每天吸烟4 每天____支是否戒酒开始饮酒时间饮酒量主要饮酒品种心理状况遵医行为职业暴露史生活方式居住环境1 未戒酒2 已戒酒，戒酒时间____岁____岁是否醉酒1否 2 是平均每次饮酒____两1白酒 2 啤酒 3 红酒 4黄酒/ 1紧张 2 抑郁 3 焦虑 4其他 ____/ / 1良好 2 一般 3 差1无2 有（具体职业____，从业时间 ____年）1化学品 ____接触毒物种类2毒物 ____3射线 ____有无防护措施1无2有 ________家中煤火取暖1否 2 是已有 ____年家庭成员吸烟1 否 2是长期居住地1 城市 2农村姓名：编号：—健康评价表年检日期责任医生内检查项目容居民自我评判健康状况分（ 0 ～10 分， 0 为最差， 10 为最好）1 无2 良好3 一般4 差既往慢性疾病控制情况医生评判健康状况处理（观察随访转诊）1 年检无异常生 2 有异常理异常 1________________状异常 2________________态异常 3________________异常 4________________健 1 良好心康理2 可疑抑郁评状价 3 抑郁态健康教育处方定期随访：/ / /1 无无需 2 每 2 年 3 每年 4 每三个危12 吸烟月险3 饮酒险因素控制：因危4 肥胖/ // //素5 其他 ________________戒烟 2戒酒 3 饮食 4 锻炼15 减体重（目标）6 流感疫苗接种7 肺炎疫苗接种8 其他 ________________________________生活质量评分 ________________________________姓名：编号□□ - □□□□□现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目高血压□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状糖尿病□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状COPD□ 1 控制满意 2控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中□ 1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状现有疾病管理效果运动吸烟不良生活方式饮酒摄盐改善情况饮食心理状态其他高血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L （或）餐后血糖：mmol/L下次年检目标运动吸烟不良生活饮酒方式改善摄盐目标：饮食心理状态其他医生下次年检日期签名居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号个人健康档案—编号—A B O Rh 阴性Rh 阳血型特殊血型AB性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病_________________________过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养一般异常阳性结果重点问题转诊医院下次随访时年月日随访医生签名间初筛分类表项目内容有无不良产史及不孕史妇产科病史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史年龄 >=35或<18身高 < 或躯体残疾本次妊娠体重BMI 指数 >24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等高血压、糖尿病家属史遗传性疾病传染病血色素 <10g/L ，血常规异常尿常规有异常初检结果异排毒筛查（ AFI 阳性）常肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常高血压患者随访表姓名：编号□□ - □□□□□随访日期年月日年月日年月日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话症状：1：头痛头晕 2 恶心呕吐3 眼花耳鸣4 呼吸困难其他其他其他5 心悸胸闷6 鼻子出血不止78 下肢水肿血压 mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg体体重㎏征BMI其他生吸烟/支 /天/支 /天/支 /天活饮酒/两 /天/两 /天/两 /天方运动次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次式次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次指饮食导心理调整遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差实验室检查服药值从性 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律 2 间歇 3 不规律 1 规律2 间歇 3 不规律药物名称 1用法 1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称 2药用法 2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称 3况用法 3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法 4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转科别诊原因此次随访分类1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满 1 控制满意 2 控制不满意 33 副作用4 并发症意 3 副作用 4 并发症副作用 4 并发症下次随访时间随访医生签名。

祁阳县居民健康档案封面编号-□□□□□□□□居民健康档案姓名：现住址：下马渡镇书家铺村组户籍地址：下马渡镇书家铺村组联系电话：乡镇（街道）名称：下马渡镇村（居）委会名称：书家铺村建档单位：下马渡镇医院建档人：蒋敏责任医生：黄美红建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表（一）姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常 2 潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常 2 黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或 ___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B 超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力6 心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫 规划预防接种史 名称接种日期接种机构123健康评价 1体检无异常 □2有异常异常1异常2异常3异常4健 康 指 导1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊□/□/□/□危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ）6建议接种疫苗 7其他居民健康档案信息卡（正面）（反面）家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士联系电话其他说明：健康教育活动记录表活动时间： 活动地点：活动形式：姓名性别出生日期年 月 日健康档案编号□□-□□□□□ABO 血型□A □B □O □ABRH 血型□Rh 阴性 □Rh 阳性 □不详慢性病患病情况：□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日预防接种卡姓名编号□□□-□□□□□性别：出生日期：年月日监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭现住址：县（区）乡镇（街道）户籍地址：1同家庭地址 2 省市县（区）乡镇（街道）迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：疫苗异常反应史：接种禁忌：传染病史:建卡日期：年月日建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备注乙肝疫苗1 2 3卡介苗脊灰疫苗1 2 3 4百白破疫苗 1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗1 2A+C群流脑疫苗1 2乙脑（减毒）活疫苗1 2乙脑灭活疫苗1 2 3 4甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12其他疫苗新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位□/□新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1分钟5分钟不详）□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□转诊建议1无2有原因：机构及科室：□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）-体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常---脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害下次随访日期随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm—————眼外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异耳外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / / 心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异四肢1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异步态—————1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值—————g/L —————g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日—————发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / /心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数血压/ mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L 白细胞计数值/L 血小板计数值/L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABO Rh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L阴道分泌物* 1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性2阳性□HIV抗体检测* 1阴性2阳性□B超*总体评估 1 未见异常2异常□保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次* 第5次*随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1未见异常2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/ mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复2未恢复□指导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他□/□/□/□/□处理1结案2转诊原因：机构及科室：□随访医生签名老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

附件2居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□附件8居民健康档案信息卡1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。

2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件21岁以内儿童健康检查记录表附件31～2岁儿童健康检查记录表附件43～6岁儿童健康检查记录表第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表附件3产后访视记录表1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

附件4产后42天健康检查记录表1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。

若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□附件1重性精神疾病患者个人信息补充表附件2重性精神疾病患者随访服务记录表。