广西师范大学全日制普通本科生休学申请表
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学籍＿休复学编号：
广西师范大学全日制普通本科生休学申请/审批表
姓名性别学号
专业
班级
学院名称申请休学
起止时间
年月日——年月日
联系地址及电话学籍异
动情况
申
请
休
学
理
由
申请人签名：
年月日
请附学生家长签名意见，如家长无法签署意见，请在学院复核栏详细填写与学生家长联系情况。
学院
复核
学生基本情况和与家长联系情况：
辅导员签名：
年月日
学院
审核
意见
（公章）学院分管教学副院长签名：
年月日
校医院
审核（公章）经办人签名：年月日财务处核查交费情况（公章）经办人签名：
年月日
图书馆
核查图
书借还
情况
（公章）经办人签名：年月日学生工作部(处)核查资助等情况（公章）经办人签名：
年月日
公寓管
理中心
审核
（公章）经办人签名：年月日学籍科审核（公章）经办人签名：
年月日
教务处审
批意见（公章）分管领导签名：年月日
备注
注：1、因病休学者须提供疾病证明并由学校医院签署意见。2、此表一式2份(A4)，审批后由学生所在学院和教务处各存一份，
由学院负责及时通知学生及其家长并督促学生办理有关手续。3、办理完上述手续后，到教务处学籍管理科领取休学证明书。4、
空表从教务管理网页—下载区—学籍管理下载。
学籍＿休复学编号：
广西师范大学全日制普通本科生休学申请/审批表（样表）
姓名性别学号
专业
班级
XX专业XX级X班（全称）
学院名称XXXX学院（全称）申请休学
起止时间
XXXX年XX月XX日—XXXX年XX月XX日
联系地址及电话XX省XX市XX县XX镇XX村XX号联系电话：XXXXXXXXXXXX学籍异
动情况
XXXX年XX月至
XXXX年X月休学1
年；
申
请
休
学
理
由
申请者本人填写自己申请休学的理由（可另附材料）。
申请人签名：
年月日
请附学生家长签名意见，如家长无法签署意见，请在学院复核栏详细填写与学生家长联系情况。
学院
复核
该同学申请休学情况属实，已将该生休学申请以电话（信件）方式告知学生家长，
告知时间XXXX年XX月XX日，家长电话号码：XXXXXXXXXXX。（按实情填写）
辅导员签名：
XXX
XXXX年XX月XX
日
学院审核意见经学院审核，根据《广西师范大学全日制普通本、专科学生学籍管理暂行规定》（师政教学[2005]84号）第XX条第XX款的规定，拟同意该同学XXXX年XX月至XXXX年XX
月休学，请教务处审批。
（公章）学院分管教学副院长签名：
年月日
校医院
审核（公章）经办人签名：年月日财务处核查交费情况（公章）经办人签名：
年月日
图书馆
审核图
书借还
情况
（公章）经办人签名：年月日学生工作部(处)核查资助等情况（公章）经办人签名：
年月日
公寓管
理中心
审核
（公章）经办人签名：年月日学籍科审核（公章）经办人签名：
年月日
教务处审
批意见（公章）分管领导签名：年月日
备注
注：1、因病休学者须提供疾病证明并由学校医院签署意见。2、此表一式2份(A4)，审批后由学生所在学院和教务处各存一份，
由学院负责及时通知学生及其家长并督促学生办理有关手续。3、办理完上述手续后，到教务处学籍管理科领取休学证明书。4、
空表从教务管理网页—下载区—学籍管理下载。
