重型颅脑损伤患者案例

一例重型颅脑损伤患者护理查房向**男74岁一、诊断：1、创伤性重型颅脑损伤，颅面骨多发骨折，面部挫伤，右额创伤性硬膜下血肿，双侧额叶挫裂伤2、左指骨骨折踝部挫伤主动脉硬化二、简要病史：患者主因“头部外伤9小时余”于2016年11月1日急诊入院。

入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸23次/分，血压134/65mmHg。

入院后患者神志呈朦胧状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，右侧直径约1.5mm，对光反射迟钝。

颜面部多处挫裂伤并肿胀淤血，口腔、鼻腔均有出血，右侧额部可见一长约2cm缝合伤口、右侧唇上可见一长约1cm缝合伤。

左前臂支具固定，左手第4关节指骨骨折畸形，右手背侧挫裂伤，右侧外踝旁软组织肿胀，双足可见白色皮藓、有异味。

双眼睑水肿、充血，无法睁眼。

入院后暂行保守治疗。

于11月3日晨5时患者突发室上性心动过速，给予对症治疗后，脉搏：188次/分，呼吸：38次/分，血压89/46mmHg，血氧饱和度：77%。

给予快速补液，胺碘酮静脉注射，呼吸机加压给氧，患者意识障碍加深，考虑为：失血性休克。

查血常规示：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.49x10E12/L，白蛋白25.8g/L，总蛋白48.9g/L，给予患者三次换肤红细胞合计4单位，冰冻血浆380ml，输注过程顺利，无寒战，皮疹等输血不良反应，补充血容量等緊急处理，同时行胸部平片检查，明确患者肺部感染，不能排除肺栓塞，急请超声检查双下肢血管及心脏均无血栓，复查肝功：总蛋白54.9g/L，白蛋白32.4g/L，离子：钾4.24mmol/L，钠140.9mmol/L;血常规：血红蛋白79g/L，红细胞计数2.65x10E12/L，血小板计数115x10E12/L，，白细胞计数10.64x10E12/L。

于11月4日患者血压下降，给予去甲肾上腺素，多巴胺，输血等后血压回升，24小时入量5750ml，尿量：400ml，血氧饱和度：86%，考虑为：急性肾衰竭。

个案典型病例查房
科室ICU 时间2011-05-19
连续很多天都是天亮之后才睡觉。

别人问我，你晚上不睡觉都在干嘛。

我马上回答，写稿啊，书稿还没交呢。

但其实，我一个字也没写。

而之所以熬夜，也不过是因为心里有牵挂的人和未完成的事吧。

别人问你怎么还不睡，你说不困。

其实熬夜很困，打个哈欠都会有眼泪流出来，只是心中一直有所期待，有所牵挂。

就好像下一秒就会收到喜欢的人的消息，下一秒就能遇见一个惊喜。

又或者，熬了太久却迟迟得不到自己想要的结果，渐渐的习惯了孤独。

为什么会熬夜呢，大概是因为白天的自己太理智，太冷漠，好像什么都不在乎。

所以有些情绪和思念，心酸和不舍，是要留到深夜独自慢慢消化的。

白天的自己和晚上的自己完全不是同一个人啊，白天口口声声说一定早睡，晚上却从来做不到。

像失忆一样拿命熬夜，白天开开心心无忧无虑，晚上却忧郁的不行。

白天觉得我最牛逼，晚上却变成世界第一大傻逼。

总觉得幸福的人是不用熬夜的，每天都有规律的生活，爱的人就躺在身边，现在过的是想要的生活，手里牵的是喜欢的人。

昨天有人问我，为什么你晚上不睡觉。

我想了很久，已经两三年没有在两点之前入睡过了。

但我也说不清为什么，那个人突然给我发了一段话，我突然觉得，这是我熬夜的原因，也是很多人熬夜的原因。

一例重型颅脑损伤患者护理病历作者：暖XX一、【病人资料】1.患者黄患者，男性，30岁，首次入院。

2.现病史：因车祸至伤头部，导致意识不清，呕吐胃内血性容物，口鼻腔活动性出血，伴失血性休克。

无四肢抽搐、无大小便失禁、无惊厥发作等。

3.既往史：平素体健，否认有肝炎、结核病史。

无高血压、糖尿病病史，无外伤、手术史。

否认有药物、食物过敏史。

4.体格检查4.1体温：36.8℃、脉搏：120次/分、呼吸16次/分、血压：80/60mmhg，血氧：58%。

4.2神志状态：浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。

4.3身体评估：右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折，右下肢肢体肿胀。

5.门诊资料CT：1.双侧眼眶外侧壁、上颌窦、蝶窦及额窦壁、鼻中隔及鼻骨、蝶骨多发性骨折、副鼻窦内积血、额叶脑挫裂伤。

2.双肺挫伤。

3.右侧髋关节脱位、右侧髋臼骨折。

6.实验室检查：血红蛋白：96g/L，纤维蛋白原：1.34g/L，抗凝血酶原III：60%。

二、【治疗要点】1.按外科常规特级护理告病危，绝对卧床休息、吸氧、心电监护、监测生命征、抗炎、脱水、降压、保护胃粘膜及营养脑细胞等对症支持治疗，注意神志瞳孔变化情况。

2.建立气道通气，呼吸机辅助呼吸，纠正缺氧状态。

3.予甘露醇脱水降颅内压，尖吻、卡络磺钠止血、输血、哌拉西林抗生素等对症支持治疗，维持血容量抗休克。

4.后鼻窦填塞止血，建立多条静脉通道，留置中心筋脉导管，导尿管，监测患者每小时尿量，密切观察患者生命体征情况。

5.右下肢行牵引固定术，右侧髋关节切开复位内固定术。

6.进一步完善血生化、心电图、CT等相关检查。

三、【护理评估】GCS评分6+T分，自理能力评分10分，跌倒风险评分35分，压疮风险评分13分。

四、【护理问题、护理措施及护理评价】1.窒息的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射抑制、出血有关。

1.1 护理措施：1.1.1予行气管插管，建立人工气道；1.1.2头偏向一侧，加强吸痰，保持呼吸道通畅；1.1.3置患者于半卧位或抬高床头15-30℃；1.2 护理评价：保持患者气道通畅。

2021年4月第28卷第7期以重型颅脑损伤为主的多发伤1例急救护理张苗苗　卢科科　余小春多发伤是累及全身至少两个器官损伤，容易相互累及和叠加，一直是急诊救治的难点和重点[1]。

危急重症患者类型较多，重型颅脑损伤为主的多发伤是较难控制的类型之一，治疗过程中易引起多器官功能障碍。

我院急诊科收治以重型颅脑损伤为主的多发伤患者1例，通过积极抢救病情好转，现总结护理体会如下：1　病历摘要患者，男性，58岁，工人，因“车祸外伤半小时”于2019年4月18日收入急诊科。

既往有高血压病史。

入科时患者神志不清，呼之不应，左侧瞳孔直径0.4cm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径0.3cm，对光反射迟钝。

T 36.0℃，P 102次/min，R 19次/min，BP 96/64mmHg，SpO292%，格拉斯哥昏迷评分为3分。

体格检查：右前额部纱布包扎，头套固定，颈部颈托固定，全身多处擦伤。

CT检查：右基底节区、右小脑半球挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑室少量积血，鼻骨骨折，两侧肋骨多发骨折，左侧少量液气胸。

辅助检查：pH 7.318，PaO2 143mmHg，PaCO242.5mmHg，乳酸2.10mmol/L，WBC 19.12×109/L，Hb 102g/L，PLT 172×109/L。

入科抢救后3小时复查CT：蛛网膜下腔出血较前进展，左侧液气胸，胸腔积气较前明显增加。

患者入院后予心电监护，鼻导管吸氧3L/min，建立两条18G静脉通路，补液抗休克，予氨甲环酸1000mg+0.9%生理盐水50mL微泵注射，6mL/h。

患者SpO290%，协助医生予气管插管，距门齿24cm，气囊压力30cmH2O，固定妥后接人工呼吸机，予同步间歇指令通气模式，潮气量550mL，通气频率18次/min，吸入氧浓度100%，人机协调，予持续气道湿化。

留置导尿管，随时观察患者的出入量。

随后配合医生行左侧第3、4肋间胸腔闭式引流术，置管深度为8cm，外接引流瓶，低负压持续吸引中，水柱波动明显。

1例重型颅脑损伤并手术患者的护理重型颅脑损伤患者死亡率高，致残率高，治疗及康复周期长，我科于2013-10-12收治1例创伤性重型颅脑损伤伴脑疝的患者，经积极治疗和精心护理，患者于2014-04-28日病情平稳出院，现报道如下：病例介绍：患者，男，55岁，因摔伤致头胸腹外伤1小时于2013-10-12日收入我科，急查CT示：1.两侧颞叶脑挫裂伤，脑肿胀，脑疝形成2.左颞骨及颅底骨折，左颞顶部硬膜外血肿（出血量>200ML）3.左肺挫伤，左侧多发肋骨骨折。

查体：T36.5℃??P90次/分??R18次/分??BP190/120mmHg,昏迷，GCS计分3分，左侧瞳孔直径为8mm,右侧瞳孔直径4mm,对光反射均消失，左侧外耳道出血，颈强直，双侧膝反射.跟腱反射消失，布鲁辛斯基征阳性，双侧克尼格征阳性，双侧巴彬斯基征阳性，急诊在气管全麻下行左侧颞顶部开颅.脑内血肿清除.去骨瓣减压术+气管切开术，手术顺利，术中输血3.5个单位，术后患者呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm,对光反射消失，给予抗感染，止血，脱水减低脑压，神经调节，白蛋白，营养支持等治疗，10-13日患者呼吸急促，复查胸部CT示：左侧液气胸。

急诊在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，引出血性液200ml，11-5日查体：患者呈嗜睡状态，GCS计分7分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm,对光反射迟钝，呼吸平稳，拔胸腔闭式引流管，11-14日GCS计分10分，拔除气管切开管，12-8日查体：患者神清，GCS计分12分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm,对光反射稍迟钝，右下肢肌力III级，余肢体肌力II级。

患者开颅去骨瓣减压术后101天，手术切口愈合良好，减压窗压力不高，于2014-01-22日在局麻下行左颞顶部颅骨缺损修补术（钛网），手术顺利，继续神经调节，营养支持治疗，适量功能锻炼，2014-04-24日查体：患者神清，GCS计分14分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm,对光反射灵敏，右下肢肌力IV级，左下肢肌力III-级，双上肢肌力III级，能回答简单的问题，下床活动，继续功能锻炼，于04-28日患者病情平稳出院。

特重型颅脑损伤抢救成功1例报告关键词特重型颅脑损伤呼吸停止清醒颅脑损伤是一种严重伤，伤情变化有时非常急剧。

有些患者就诊时症状轻微，但短时间后可能迅速加重，也有在瞬间突然恶化［1］。

成功抢救1例特重型颅脑损伤患者，报告如下。

病历资料患者，男，19岁，因头部外伤后2天，意识不清1小时入院。

查体：血压142/82mmHg，脉搏82次/分。

意识模糊，问话不答，查体不合作。

双侧瞳孔等大，边缘不整，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无上眼睑下垂，双鼻孔无出血痕迹，无口角歪斜，无张口受限，伸舌居中。

颈微强，心肺及腹部检查未见明显异常。

四肢肌力4级，肌张力高。

生理反射存在，病理反射未引出。

头颅CT示：双侧额叶脑挫裂伤，左枕叶硬膜外血肿，枕骨骨折。

入院后积极做好术前准备。

向患者家属交待病情，其家属不同意手术治疗，要求暂时行保守治疗。

3小时后患者突然出现呼吸停止。

当时查体：血压163/119mmHg，脉搏180次/分，双侧瞳孔散大，直径约5mm，形状不规则，对光反射消失，四肢肌力0级。

立即给予吸痰，保持呼吸道通畅。

同时给予静推速尿40mg，甘露醇250ml静滴，可拉明0375g静推、洛贝林3mg静推，急行气管插管，人工辅助呼吸。

立即将患者推入手术室，急诊行“双侧额叶腦挫伤病灶清除术及去骨瓣减压术”。

术后患者处于深昏迷状态，双侧瞳孔等大，边缘不整，直径约3mm，对光反射消失，颈强直，四肢肌力0级，肌张力减弱。

患者无自主呼吸，带气管插管进入ICU对症治疗。

患者于术后12天清醒，患者因经济困难于术后24天要求出院，出院时查体：神清、语利，右侧肢体肌力3+级，左侧肢体肌力3级，肌张力略低。

3个月后该患因“颅骨缺损”来我院行“颅骨修补术”。

来院查体：神清、语利，四肢活动自如，四肢肌力4+级，生活能自理。

讨论特重型颅脑损伤的患者应及时积极抢救，凡有手术指征者应及时手术减压及生命支持，以便尽早地解除颅内压增高的原因和解除脑受压。

颅脑损伤的案例介绍颅脑损伤是一种导致头部和脑部组织损害的疾病，常常由外力作用或意外事故引起。

颅脑损伤是一种常见的严重疾病，它可能导致认知能力下降、精神障碍以及生命威胁。

本文将通过分析一些典型案例，探讨颅脑损伤的不同类型、诊断方法、治疗策略和预后等问题。

一、轻度颅脑损伤的案例1.1 案例一：跌倒后头部轻微碰撞此案例中，患者是一名25岁的年轻人，平时健康状况良好。

一天，他在家中不慎滑倒，头部轻微碰撞地面。

患者出现短暂的头痛和轻微的眩晕症状。

经过检查，诊断结果显示轻度颅脑损伤。

1.2 案例二：交通事故引发的头部受伤一名40岁的男性司机在交通事故中遭受头部撞击。

事故发生后，他出现头痛、恶心和呕吐等症状。

经过MRI扫描和神经逻辑评估，诊断结果确定为轻度颅脑损伤。

二、中度颅脑损伤的案例2.1 案例三：高空坠落导致颅脑损伤一名建筑工人从高处坠落，头部严重撞击地面。

他立即失去意识，并出现剧烈头痛、呕吐和精神状态改变。

急救人员立即将他送往医院。

经过CT扫描和神经学评估，确诊为中度颅脑损伤。

2.2 案例四：运动事故引起的脑震荡一名20岁的运动员在比赛中撞上对手，脑部受到明显冲击。

他立即出现眩晕、头痛和注意力不集中的症状。

经过全面评估，确定为中度颅脑损伤。

三、重度颅脑损伤的案例3.1 案例五：车祸导致颅脑严重损伤一名30岁的女性乘客在车祸中受到严重的头部损伤。

她立即昏迷，伴有明显脑水肿和颅内出血的症状。

急救人员紧急进行抢救，并及时进行手术减压。

经过综合治疗，患者的病情逐渐好转，但依然需要长期的康复治疗。

3.2 案例六：意外跌落导致严重颅脑损伤一名50岁的男性从梯子上不慎跌落，头部严重撞击地面。

他立即失去意识，伴有剧烈头痛和呕吐。

经CT和MRI扫描，诊断结果显示颅内出血和脑挫裂伤等严重损伤。

四、颅脑损伤的诊断方法1.脑CT扫描：用于检查颅内出血、脑挫裂伤和脑肿胀等损伤。

2.脑MRI扫描：可以提供更详细的图像信息，用于检查神经组织的损害。