次数记录表3

临床研究病例报告表三篇篇一：临床研究病例报告表受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。

2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。

3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。

4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。

不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。

5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。

知情同意书一般为患者签名。

如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。

试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18-70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX 是□□□□□□□□是□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1.T□2.N□3.M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度:□1.轻(评分)□2.中(评分)□3.重(评分).51疼痛性质:□1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律)□4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2.吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3.缓控释吗啡、多瑞吉□4.自控泵□5.可待因及其复方制剂□6.曲马多□7.解热镇痛药□8.其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有.2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有.4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有.6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有.8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.11.T._℃2.P次/分3.R次/分4.SBPmmHg5.DBPmmHg6.身高cm7.体重Kg.2皮肤粘膜□1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□1.无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律.61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部.71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块.73移动性浊音□1.无□2.有.□1.无□2.有.74肝区叩痛.75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大.77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状（如果患者出现没有标识的症状，请自行填写文字）填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查血常规检查尿常规检查血液生化检验心电图检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单用药情况记录表镇痛效果记录表说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。

篮球记录表填写规范FIBA记录表包括1张正页和3张副页，纸张颜色均不同。

正页是白色的，交给篮联。

第一副页是蓝色的，交给竟赛的主办单位；第二副页是粉红色的，交给比赛的胜队；最后一张副页是黄色的，交给比赛的负队。

记录员使用两种不同颜色的笔，上半时一种颜色，下半时一种颜色。

在记录表顶部空间内填写两队的队名。

第一队总是当地（主）队。

至于联赛或在中立球场进行比赛，则第一队是秩序册上列前的队。

第一队是“A”队，第二队是“B”队。

如果比赛是联赛的一部分或是一场特定的比赛，记录员要填写：比赛名称，比赛编号，比赛的日期、时间和地点，主裁判员和副裁判员的姓名。

记录员接着要填写两队球员的姓名。

“A”队占据记录表的上半部，“B”队占据下半部。

第一栏内，记录员要填写队员证件的号码（最后3位数字）。

如果在联赛中，队员证件的号码只需在该队首场比赛时填写。

第二栏内，在比赛期间队员佩戴的相应号码一侧，记录员要填写该队员的姓名，将姓以及名字的首位字母都用印刷体字母书写。

直接在该队队长名字后面标出（CAP）以示之。

如果球队出场少于12名队员，记录员要用直线将不参与比赛的队员的证件号码、姓名、号码等空格划去。

记录员在首发队员的号码旁边第四栏内画上一个小“×”并套上圆圈。

每次在替补队员首次上场比赛时记录员要重复这个程序：画上一个小“×”（不套圆圈）。

要登记的暂停的记录应在适当的空格内登记一个大“×”。

在上半时给予要登记的暂停时要填写在队名下方适当的空格内。

在下半时和任一个决胜期要仿效这相同的过程。

在每半时或每一个决胜期结束时，没有用过的空格内要用两条平行线段划掉。

侵人犯规用“P”表示。

违反体育道德的犯规用“U”表示。

违反体育道德的技术犯规“UT”表示。

取消比赛资格的犯规用“D”表示。

队员的技术犯规用“T”表示。

涉及到罚球的任一种犯规要在“P”“U”“D”“T”“C”或“B”的旁。

边加上相应的罚球次数（1，2或3）来表示。

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==单亲家庭家访记录篇一：班主任家访记录表0001教师家访记录表家访时间：家访形式：家访家访时间：家访形式：家访家访时间： 201X.3.10家访形式：家访庙后吕家初中家访时间： 201X.3.10家访形式：家访篇二：家访情况记录表家访制度前言为进一步贯彻学校精神，推进家校一体化的德育管理，协调各分校和学员家庭步调，统一对学生的教育要求，，积极创建“学习型”家庭，特制定家访制度：? 教师不定期地对学生进行家访，每月须上门家访至少1位学生。

这是根据我们培训学校的性质和教师工作量制定的，各校可以根据当地惯例和学员实际情况增加访问次数。

? 教师家访前，明确访问目的。

即弄清楚我要为家长带去什么？谈话时，要如何引出我的话题？如何请家长自愿给出我想要的信息？? 提前预约。

此举体现教师对家长的尊重。

? 家访后，要及时完成工作记录，写家访心得。

? 对单亲家庭、父母不在身边、生活贫困的学生，学习障碍生，身体残疾学生，有不良行为的学生，近期家庭有较大变故的学生要特别进行家访，给予及时的关爱。

? 教师通过家访工作，须与家长建立相互尊重、相互信任、相互支持与配合的关系。

? 家访工作应与电话沟通、家长会、亲子课堂和家长课堂等工作相互配合进行，加强工作效果。

? 建议各校将每月家访制度纳入教师月常规工作的考核和学年评优的指标。

家访情况记录表班级编号_________ 教师姓名________ 家访日期 _____________12篇三：单亲家庭学生个别教育记录9年5班单亲家庭学生个别教育记录学生：温子尘家庭成员：离异的母亲家庭情况：母亲溺爱孩子，约束不了孩子。

该生特征：沉迷游戏，对母亲恶语相向。

学习基础还可以，但经常缺课，能按时完成作业；对老师有礼貌。

教育方法：自从父母离婚后，该生的性格发生较大的变化，原本较开朗的孩子变得不爱说话，也不爱与同学主动交流了，他生怕别的同学知道他父母离婚的事，很自卑。

细胞三代培养记录表
细胞培养记录表是用于记录细胞培养过程中关键信息的重要工具。

通常包括细胞的信息、培养基配方、培养条件、细胞状态等内容。

在进行细胞培养时，记录表可以帮助实验者追踪细胞的生长情况，及时发现问题并进行调整。

一般来说，细胞培养记录表应包括以下内容：
1. 细胞信息，包括细胞株的名称、来源、传代次数、冻存情况等。

2. 培养基配方，记录使用的培养基成分及配比，以及是否添加补充物如血清、抗生素等。

3. 细胞培养条件，包括培养皿规格、接种密度、培养温度、CO2浓度、培养时间等。

4. 培养过程记录，记录每次培养的日期、细胞的观察情况、细胞传代情况、培养基更换情况等。

5. 细胞状态评估，记录细胞的形态、增殖情况、是否出现异常
现象等。

通过细胞培养记录表，实验者可以及时了解细胞的生长情况，发现并解决潜在问题，保证细胞培养的质量和稳定性。

这对于细胞实验的可重复性和结果的准确性至关重要。

同时，细胞培养记录表也是实验室管理和质量控制的重要组成部分，能够帮助实验室建立完善的质量管理体系，确保实验数据的可靠性和科学性。

因此，细胞培养记录表的完整性和准确性对于科研工作具有重要意义。