二氧化碳激光治疗知情同意书
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档案号:皮肤科激光治疗知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下:一、适应症1、治疗色素痣 ( 黑痣、青痣、红痣 ) 和疣 ( 寻常疣、丝状疣、传染性软疣 )等;2、适用于真皮性色素类疾病:如黄褐斑、太田痣、褐青色痣、胎记等等,纹身的祛除及改善;3、适用于凹陷性疤痕,如痘坑、外伤性疤痕等;4、鲜红斑痣 ( 毛细血管瘤 )。
由于大面积鲜红斑痣采用植皮或单纯切除拉拢缝合等效果均不理想,用激光治疗则可改善;5、可改善面部细小皱纹,毛孔粗大,改善皮肤质地;二、禁忌症1、怀孕期间;2、癫痫、糖尿病者;3、严重的心脏病、高血压者;4、光敏性皮肤及使用过光敏性药物者;5、一个月内接受过或有可能在治疗后一个月受阳光曝晒者;6、瘢痕体质和治疗部位皮肤有感染者;7、外用 A 酸药膏或者祛痘产品的人,建议停药 1 周后开始治疗 ;口服 A 酸的人,建议停药 3 个月后再开始治疗;三、注意事项1、治疗部位如有结痂,请保持该部位干燥防止感染,未脱痂前禁止人为脱痂;2、结痂脱落后治疗部位会有暂时性的色素改变,为正常现象,可自行恢复;3、治疗期间禁食感光性食品(如芹菜、韭菜、香菜等)和感光性药品。
敏感性皮肤禁食会引起皮肤过敏的食品;4、治疗后因为皮肤的吸收能力增强,新陈代谢加快,部分患者可能出现皮肤干燥缺水的情况,所以术后须皮肤护理来补充足够的水分和营养;5、治疗如需按周期进行疗程治疗,请严格按照时间间隔到院,以保证治疗效果;6、如有疑问,可拨打电话进一步咨询;我已认真阅读并了解上述内容,并就相关问题与医生进行了讨论和沟通,在此我同意接受治疗。
皮肤激光手术知情同意书
本知情同意书是为了确保您在接受皮肤激光手术前了解手术过程、风险和相关事项而起草的文件。
在您签署此同意书之前,我们将向您解释以下内容:
1.手术目的和过程
我们将对您的皮肤进行激光手术,以达到以下目的:(在此处详细描述手术目的和过程)
2.手术风险
虽然激光手术是安全有效的治疗方法,但仍然存在一定风险,包括但不限于:
- 疼痛或不适
- 肿胀或红肿
- 暂时性色素沉着或色素减少
- 过度瘢痕形成
- 感染或出血
- 永久性色素沉着或色素减少
- 永久性瘢痕形成
请您知晓,以上仅列举了部分可能的风险,其他未提及的风险也可能存在。
3.术后护理和恢复
接受皮肤激光手术后,我们将为您提供术后护理建议和指导,并解释您可能需要的恢复时间。
4.放弃权利
在签署此知情同意书前,请您仔细阅读并理解手术的目的、风险和恢复过程。
同时,我们希望您明确知悉以下内容:
- 您有权拒绝接受手术,并选择其他治疗方法;
- 您有权随时中止手术过程;
- 您知悉手术结果可能与预期有所差异;
如果您在手术前或手术过程中有任何疑问,请随时向我们提问。
我已经理解并明确知晓以上内容,并愿意接受皮肤激光手术。
签字:__________________ 日期:_____________。
二氧化碳激光治疗操作规范:1、治疗前要先签署知情同意书。
2、治疗前要先常规消毒。
3、选择合适的能量强度,对准治疗区进行治疗。
4、治疗后需外用抗生素类药膏。
二氧化碳激光的安全防护主要包括:人员的安全防护,机器的安全使用及工作间的安全设置。
(一)人员的安全防护激光对人体的伤害主要是对眼、皮肤的伤害。
1.激光对眼的伤害为了防止眼睛受激光辐射损伤,操作人员需佩戴相应波长的激光防护眼镜,患者需用黑色眼罩或浸湿的纱布覆盖眼睛。
2.激光对皮肤的损害激光对皮肤的损害,轻者使皮肤原有的色素含量增加,使皮肤变暗变黑;重者血管扩张、充血,皮肤出现炎性改变;更严重者可出现皮肤烧伤、组织发生凝固、炭化坏死甚至组织飞溅形成溃疡。
术者应着长袖工作服,操作时激光头除对准治疗区外不可随便转动方向。
(二)激光治疗机的安全使用1.只允许经过训练的人员操作。
2.激光治疗机必须有钥匙开关,关机后取出钥匙,由专人保管。
3.治疗室内禁用激光可点燃的挥发性试剂或消毒剂。
4.激光束不要照射在金属面上。
(三)治疗室的安全设置1.室内必须有排气设备。
2.设置外门联锁开关。
3.激光治疗室的门上应有激光安全的警告标志。
4.激光治疗室内尽可能减少有反光的界面,如金属、玻璃等,以防止激光在室内反射造成对人体的伤害。
伤口处理须知1.激光后伤口处,首重清洁,早、晚两次用生理食盐水或煮沸后的冷开水清洗患部,并将渗出液及原先所涂抹药膏洗净为原则,勿用力磨擦患处,再擦上医师开的抗生素类药膏,薄薄均匀涂抹于患部。
2.伤口尽量保持干燥,痂皮未脱落前,不宣上浓妆,避免患发炎感染,痂皮脱落后,药膏无需再使用。
3.脸部伤口约七天,结痂脱皮,其他部位伤口约 10-14 天左右愈合,切勿用手指刮除痂皮,应让痂皮自然脱落,对皮肤愈合较佳。
4.伤口结痂脱皮后皮肤会呈粉红色,对阳光较敏感,此时应注意防晒,外出时应撑深色伞,在外出前半小时擦防晒乳液(防晒系数15以上),因紫外线会造成皮肤黑色素沉着,影响治疗效果,故防晒是非常重要的。
激光美容知情告知书尊敬的客户:欢迎您选择我们的激光美容服务。
在进行激光美容前,请您仔细阅读以下告知内容,并确保了解相关风险和注意事项。
激光美容的目的和效果:激光美容是一种通过激光技术来改善皮肤问题的治疗方法。
这些问题可能包括但不限于色素沉积、血管扩张、毛孔粗大、皱纹等。
激光美容的效果因人而异,取决于个体情况和治疗方案。
激光美容的风险和并发症:激光美容可能引起一些风险和并发症,包括但不限于以下情况:1. 皮肤反应:治疗后可能出现红肿、水泡、疼痛、刺痛或过敏反应。
这些反应通常在短期内消退,但也可能导致局部感染或瘢痕形成。
2. 色素改变:激光治疗可能导致色素沉积或色素减少的改变,使皮肤颜色不均匀或出现光斑。
3. 气泡和水肿:部分治疗可能导致水泡和水肿,通常在几天内消退。
4. 暂时:治疗后可能出现暂时性的刺激感或麻木感,通常在数小时或数天内自行消退。
5. 眼部损伤:激光治疗过程中,如果没有正确保护眼睛,可能导致视力损伤或眼部问题。
6. 感染:激光治疗可能引起感染风险,特别是对于已经存在感染的皮肤区域。
7. 其他:激光治疗也可能发生其他罕见的并发症,如瘢痕形成、疤痕增生、病毒感染等。
准备和注意事项:在进行激光美容治疗之前,请您注意以下准备和注意事项:1. 避免日晒:在治疗前几周避免过度曝晒光线,以减少激光治疗对皮肤的刺激。
2. 避免化妆品和护肤品:在治疗前的一天,请避免使用化妆品和护肤品,以减少激光治疗的干扰。
3. 移除固定物品:在治疗前,请移除身上的固定物品,如耳环、眼镜等。
4. 保护眼部:在治疗期间,请戴上特殊的眼罩或眼镜,以保护眼部免受激光辐射。
5. 预防感染:在治疗后,请遵循医生的指示进行皮肤护理,以避免感染和并发症。
请您在明白以上告知内容并考虑清楚后,签署下方的同意声明,表示您已知情并同意进行激光美容治疗。
---患者姓名:____________________患者签名:____________________日期:_________________________---我已阅读并清楚理解了上述激光美容知情告知内容,同意接受激光美容治疗,并承担可能的风险和并发症。
眼睛激光手术与眼睛激光手术知情同意书背景眼睛激光手术是一种常见的矫正视力问题的手术方法。
在进行这种手术之前,患者需要明确了解相关的信息并同意接受手术。
眼睛激光手术的目的眼睛激光手术旨在通过使用激光技术来改善患者的视力问题,如近视、远视或散光等。
手术的目的是减少或消除对眼镜或隐形眼镜的依赖,从而提高患者的生活质量。
眼睛激光手术的风险与并发症尽管眼睛激光手术是一种安全有效的手术方法,但仍存在一些风险和并发症。
风险包括但不限于以下几点:1. 视力恢复不完全:手术后可能需要一段时间来完全恢复视力。
2. 干眼症:手术后可能会导致眼睛干涩、刺痛或灼热感。
3. 视力问题进一步恶化:手术可能无法解决某些患者的视力问题,甚至可能导致视力进一步恶化。
4. 光敏感:手术后眼睛对光线的敏感度可能增加。
以上风险和并发症并非全部,具体风险和并发症还需与医生进行详细讨论。
同意接受眼睛激光手术我自愿接受眼睛激光手术,并已详细了解手术的目的、风险和并发症。
我明白手术的成功可能因个体差异而有所不同,并愿意接受可能带来的不确定性。
作为接受手术的患者,我同意遵守医生的建议和指示,并按照术后护理要求进行护理。
我知道手术后可能需要一段时间来达到最佳效果,并明白手术结果可能未能完全满足我的期望。
与此同理,我同意在手术前进行必要的检查,并提供我的个人和医疗历史信息。
我会全力配合医生和医疗团队,以确保手术的顺利进行和术后康复。
知情同意的撤销我明白,我随时有权在手术前撤销我的知情同意。
我可以在手术前向医生或医疗团队直接表达我的撤销意愿。
结论本同意书旨在确保我作为接受眼睛激光手术的患者已全面了解手术的目的、风险和并发症,并自愿接受手术。
我同意在手术前进行必要的检查,并遵守医生的建议和护理要求。
我明白手术的结果可能有不确定性,并有权在手术前撤销我的知情同意。
请我签署下方的空白处作为确认。
_______________患者签名日期:______________。
集仕港中心卫生院、集仕港社区卫生服务中心皮肤科激光、电离子治疗手术知情同意书患者姓名:年龄编号患者因患:需行激光、电离子治疗手术激光、电离子治疗等均属创伤性治疗手段,治疗前请患者知晓以下事项:一、术中和术后可能出现的情况:1、局部麻醉可引起神经及周围组织的损伤导致神经抽搐、血肿、皮肤紫癜的发生,也可引起麻醉药物的过敏反应;2、治疗时会出现局部不适、疼痛和出血;3、病变面积过大时需分次治疗;4、治疗时局部外用消毒剂可能出现皮肤过敏;5、治疗后局部有不同程度红肿、灼痛和渗出,位于阴茎的病变治疗后部分患者可出现包皮水肿;6、术后感染;7、术后粘连,位于尿道的病变手术后可能出现尿道粘连及尿道狭窄;8、创口愈合后部分患者可留有色素沉着、色素减退、疤痕等;9、阴茎系带出的病变治疗后,因疤痕原因,部分患者可能影响性生活质量;10、部分患者因个体差异或全身性慢性疾病(如糖尿病、免疫系统疾病等)影响创口愈合,导致恢复期延长;11、尖锐湿疣治疗后仍有可能复发、再次感染,需再次治疗;12、其他。
二、术后注意事项:1、治疗后需按医嘱用药,正确护理伤口,减少感染机会;2、一旦发生包皮水肿影响包皮翻动,应及时就诊,避免不良后果发生;3、术后若有大出血、感染须及时就诊;4、治疗后近期内须避免性接触;5、其他。
作为医务工作者,我们将尽力做好工作,使患者满意,但由于当前医学水平的制约,加之影响疾病的因素多而复杂,风险在所难免。
因此,我们将上述情况告知患者,希望取得理解和配合。
谈话医师:日期:我(们)已仔细阅读上述内容,认真听取了医师的讲解,并知晓了相关情况,同意接受治疗。
患者签字:日期:委托人签字:关系:。
激光手术知情同意书本知情同意书旨在向您介绍激光手术的相关信息,并确认您在接受此手术前已充分了解并同意相关事项。
在签署本同意书之前,请仔细阅读以下内容。
1.手术目的和过程激光手术是一种通过使用激光器进行操作的外科手术。
它的主要目的是治疗眼部疾病,如近视、远视、散光或角膜屈光不正。
在手术过程中,医生会使用激光器对眼部进行精确的激光照射,以改善视力问题。
具体的手术过程会根据您的眼部情况和所需治疗而有所不同。
2.风险和并发症激光手术在大多数情况下是安全和有效的,但仍然存在一些风险和并发症。
这些可能包括:- 干眼症:手术后可能会出现眼部干燥和不适的情况。
- 视力问题:手术可能无法达到预期的效果,甚至可能导致视力进一步恶化。
- 感染:虽然很罕见,但手术后可能会发生眼部感染。
- 角膜疤痕:手术可能导致角膜组织产生疤痕,从而影响视力。
- 光敏感:手术后可能会产生对光敏感的反应,需要避免过度曝光于明亮的光线中。
3.期望结果进行激光手术后,大多数患者会看到明显的视力改善。
然而,结果因个人差异而异,不能保证完全消除您的视力问题。
4.替代方案在考虑激光手术之前,您可以与医生讨论其他可能的治疗选择。
这可能包括配戴眼镜或隐形眼镜,或其他手术方法。
我的同意在理解了上述信息后,我确认我已:- 阅读并理解了本知情同意书的内容;- 向医生提出了所有我关心的问题,并得到了满意的答复;- 被告知了激光手术的风险和并发症,并且清楚了解这些风险;- 确认自愿接受激光手术,并理解该手术的目的、过程和期望结果;- 理解并接受激光手术的风险,并同意承担相应后果。
请在下面签字确认您已理解并同意以上内容。
_______________患者签字: __________________日期: ___________________。
临床应用参考资料摘要二氧化碳激光治疗机目录1.引言 (1)2.系统概述 (2)2.1 点阵激光的应用 (2)2.2点阵激光临床表现 (2)2.3点阵激光的特点 (3)2.4 二氧化碳激光点阵功能 (3)3.基本定义 (4)3.1 激光辐射及其基本特性 (4)3.2 皮肤类型的分类 (4)3.3 安全 (4)4.禁忌和副作用 (6)4.1 禁忌 (6)4.2 副作用和并发症 (6)5.治疗方法 (7)5.1除皱、嫩肤、皮肤松弛、鱼尾纹的治疗 (7)5.2疤痕及痤疮疤痕的治疗 (8)5.3脂溢性角化病的治疗 (11)5.4毛孔粗大的治疗 (12)5.5 妊娠纹的治疗 (13)5.6光老化的治疗 (14)5.7色素性疾病的治疗 (15)5.8治疗植皮术后色素沉着的治疗 (15)5.9雀斑的治疗 (16)5.10眼袋的治疗 (17)6.点阵激光的优势 (18)7.意见和记录 (19)7.1 初步审查 (19)7.2患者与记录单(卡) (19)8.知情同意书格式 (20)附表治疗激光适应症治疗能量仅供参考: (21)1.引言目的声明本手册目的在于对安全应用二氧化碳点阵激光系统给予有效的指导。
本手册包含了在医疗实践中设备的操作方法及注意事项,本文中涉及的技术指标及治疗参数等信息对其他同类型产品并不适用,请勿将其套用于本治疗机以外产品,以免给患者带来伤害。
本手册中所包含的医疗信息,均以可实现的临床为实践基础。
是总结国内外二十几个国家典型病例手术形成,不应且不能代替医护人员对每位患者进行具体分析与治疗。
2.系统概述二氧化碳点阵激光系统:点阵输出模式,调制脉冲气化切割模式。
激光系统为优质TEM00膜射频二氧化碳激光器或特制TEM00膜全封玻璃激光器。
请注意:普通玻璃激光器不能用于点阵输出模式否则会带来较大损伤和较深色沉风险。
波长为10.6μm,在点阵扫描模式下输出能量10-160mJ,在调制脉冲输出模式下功率0.3-15W,峰值功率450W以上,同时设备也具有连续、单脉冲、重复脉冲的脉冲激光输出模式。
激光治疗知情同意书1.病人首次接受激光治疗时,应该告知该治疗的有效性,及其有可能发生的风险,激光治疗的过程和大概费用。
一、病人的选择1治疗指征:医生应该选择激光可有效治疗的纹身、粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变。
2 禁忌症以下病人不适合激光治疗:光敏感病人;孕妇;有皮肤癌家族史的病人;太阳晒斑的病人应该推迟治疗;3疾病情况;有些病情疾患如安装心脏起搏器的病人不可用激光治疗。
二、副作用1 色素减退:皮肤颜色较深的病人风险尤大;2 色素沉着:照射后容易产生,一般在6月至1年内消失,个别患者可能持续更长;3 癍痕与增生性癍痕:感染后更易发生。
4 水肿和水疱;5 红斑;6皮肤组织结构改变:皮肤胶原病人受到外伤或激光照射后更易形成瘢痕。
三、术前准备1 术前应记录治疗的部位和特点,最好是术前照相。
2 医生与病人间应签署本协议,明确照射范围,或画出照射轮廓,以避免术后发生误解;对于大的纹身建议分次照射。
颜色较深的粉尘染色及相关的有色素沉着的皮肤良性病变往往需要4~6个疗程。
3 因为毛发容易吸收激光能量使灰烬沉积于操作手柄,因此,术区又长又黑的毛发应剃尽。
4 极少数病人需要局部麻醉,大部分病人并不需要。
5 治疗室内医生应佩带合格的安全防护镜。
患者紧闭双眼或盖盐水纱布。
四、术后注意1 照射后尤其是第一次照射后治疗区瞬间变白,在1到2小时内消失。
这是由于胶原细胞内的水份在照射时汽化所致。
出现出血、水疱、水肿是正常反应,将在数天内一直存在,不必处理。
可口服抗生素。
避免浸水。
2 在照射时和照射结束后瞬间治疗区比周围组织显得苍白,这是正常的。
随后会出现正常的色素沉着,持续6月到1年,甚至更长。
在6个月前照射区域应该外涂防晒油膏,避免日光暴晒。
以上事项医生已告知于我,由于个人审美观以及个体对激光的反应性不同,可能效果不理想或出现并发症,我愿意承担手术风险,签字为证。
同意激光手术(患者签字)(医生签字)年月日年月日。
激光治疗知情同意书根据医疗美容服务管理办法规定,职业医生对患者实施治疗前,必须向患者或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得患者和监护人的签字同意。
现告知如下:一、禁忌症严重心理异常、严重精神障碍、严重心、肺、肾功能不全,皮肤感染、血液病、糖尿病、妊娠或哺乳期。
二、医疗风险1、激光治疗是目前较为先进的一种治疗方法,但因为患者的病情存在一定的差异,体质也存在一定的差异,所以治疗效果可能不尽相同;2、激光治疗的患者治疗前后两周不服用阿司匹林类药物;3、根据病情不同可能治疗周期和疗程会有不同,部分患者可能需要多次治疗才能取得好的效果;4、医疗美容激光治疗具有一定的风险性和不可预知性,可能会出现某些并发症,若出现上述情况请患者及时就医,以便得到有效的治疗;5、受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容激光治疗尚无法满足人们的所有要求,另外,由于各人的审美观的不同,有时在激光治疗非常成功的情况下患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在治疗前和医生进行充分的沟通,对效果保持清醒的认识。
三、注意事项1、根据病种不同,病情轻重不同,患者的体质不同,部分疾病可能需要反复多次治疗;2、激光治疗区会有局部皮肤发红、结痂、脱痂的过程大约需要7--10天,痂膜应让其自行脱落,不要用手揭或搔抓,以免引起疤痕;3、部分患者经激光治疗后,局部会出现暂时性色素沉着或色素缺失,这些暂时性色素改变一般均会逐步恢复正常,恢复时间为3---6个月,个别可达一年以上;4、因体质不同或护理不当,少数患者可能会出现疤痕,极少数疤痕体质者甚至出现疤痕增生;5、极少数对光敏感的患者激光治疗后可能会出现过敏反应,局部出现瘙痒、红斑或丘疹等反应,若出现以上情况请及时与医生取得联系以便及时治疗。
治疗后大多短期内能恢复正常;6、治疗区域治疗前后两周不要暴晒,色素性疾病恢复期内避免阳光照射;7、激光治疗后不要进食辛辣刺激食物及烟酒。
四、医疗机构承诺1、尊重患者的隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露患者病情疾病例资料;2、机构承诺未经患者或其监护人同意,不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途;3、机构承诺所使用的激光仪器均经过国家或本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准;五、患者承诺1、患者承诺向医疗机构如实告知其个人情况及既往病史,否则自行承担由此产生的不利后果;2、患者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项,否则自行承担由此产生的不利后果;3、患者对美容前后的拍照表示理解和接受,并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
《医疗知情同意书通用版》作者:医疗知情同意书编委会出版社:科学技术出版社出版日期:2020年3月规格:604页定价:¥元优惠价:¥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规,尊重患者知情权、选择权和同意权,保护医患两边合法权益,我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗(手术、操作)知情同意进行标准河统一,修订完成了《医疗知情同意书》通用版,供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部份支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化医治)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员,搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影(DSA)知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科(ICU)1、入住重症监护病房(ICU)知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、(早产儿)视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术(Avastin)手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治(PDT)患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书(通用版)[编著]:医疗知情同意书编委会[出版社]:科学技术出版社[卷册数]:1册[开本]:16开[出版日期]:2020年[定价]:¥68元详细目录:第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部份支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化医治)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员,搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影(DSA)知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
临床应用参考资料摘要二氧化碳激光治疗机目录1.引言 (1)2.系统概述 (2)2.1 点阵激光的应用 (2)2.2点阵激光临床表现 (2)2.3点阵激光的特点 (3)2.4 二氧化碳激光点阵功能 (3)3.基本定义 (4)3.1 激光辐射及其基本特性 (4)3.2 皮肤类型的分类 (4)3.3 安全 (4)4.禁忌和副作用 (6)4.1 禁忌 (6)4.2 副作用和并发症 (6)5.治疗方法 (7)5.1除皱、嫩肤、皮肤松弛、鱼尾纹的治疗 (7)5.2疤痕及痤疮疤痕的治疗 (8)5.3脂溢性角化病的治疗 (11)5.4毛孔粗大的治疗 (12)5.5 妊娠纹的治疗 (13)5.6光老化的治疗 (14)5.7色素性疾病的治疗 (15)5.8治疗植皮术后色素沉着的治疗 (15)5.9雀斑的治疗 (16)5.10眼袋的治疗 (17)6.点阵激光的优势 (18)7.意见和记录 (19)7.1 初步审查 (19)7.2患者与记录单(卡) (19)8.知情同意书格式 (20)附表治疗激光适应症治疗能量仅供参考: (21)1.引言目的声明本手册目的在于对安全应用二氧化碳点阵激光系统给予有效的指导。
本手册包含了在医疗实践中设备的操作方法及注意事项,本文中涉及的技术指标及治疗参数等信息对其他同类型产品并不适用,请勿将其套用于本治疗机以外产品,以免给患者带来伤害。
本手册中所包含的医疗信息,均以可实现的临床为实践基础。
是总结国内外二十几个国家典型病例手术形成,不应且不能代替医护人员对每位患者进行具体分析与治疗。
2.系统概述二氧化碳点阵激光系统:点阵输出模式,调制脉冲气化切割模式。
激光系统为优质TEM00膜射频二氧化碳激光器或特制TEM00膜全封玻璃激光器。
请注意:普通玻璃激光器不能用于点阵输出模式否则会带来较大损伤和较深色沉风险。
波长为10.6μm,在点阵扫描模式下输出能量10-160mJ,在调制脉冲输出模式下功率0.3-15W,峰值功率450W以上,同时设备也具有连续、单脉冲、重复脉冲的脉冲激光输出模式。
⽪肤科治疗知情同意书⽪肤科治疗知情同意书1、⽪肤斑贴试验知情同意书⽪肤斑贴试验知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医⽣已告知我患有,需要进⾏⽪肤斑贴试验。
疾病介绍:本病是变态反应性⽪肤病,是在接触⽣活或⼯作环境中的某些物质后造成的⽪肤变态反应。
⽪肤斑贴试验是确定⽪炎湿疹类⽪肤病致病原因的⼀种检查⼿段,可以帮助患者确定常见的接触致敏源,明确病因。
⼿术潜在风险和对策医⽣已告知我⽪肤斑贴试验可能发⽣的⼀些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果我有特殊的问题可与我的医⽣讨论。
1. 我理解⽪肤斑贴试验应在⽪炎急性期2周以上进⾏;2. 我理解⽪肤斑贴试验前2周及受试期间不能服⽤⽪质类固醇激素,试验前48⼩时及受试期间不能服⽤抗组胺药物;3 ?我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒,局部出现红斑、丘疹、⽔疱、糜烂、渗液等。
若敷贴部位剧痒或刺激,患者可⾃⾏去除受试物,并⽤清⽔冲洗。
4. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克,危及⽣命;5. 我理解部分患者可能⽆法找到致敏源;6. 我理解如果我不遵医嘱,可能影响斑贴试验结果。
持殊风险或主要⾼危因素我理解根据我个⼈的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:疾病介绍和治疗建议医⽣已告知我患有,需要在⿇醉下进⾏⼆氧化碳激光治疗。
我理解根据我个⼈的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:我理解根据我个⼈的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:疾病介绍和治疗建议医⽣已告知我患有,需要在⿇醉下进⾏冷冻/微波治疗。
疾病介绍:本病为⽪肤病,病因,如不及时治疗可能9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很⾼,需要多次治疗;4?我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
持殊风险或主要⾼危因素我理解根据我个⼈的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:。
二氧化碳激光治疗知情同意书
北京大学人民医院
二氧化碳激光治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行二氧化碳激光治
疗。
疾病介绍:本病为 皮肤病,病因 ,如不及时治疗可
能
。
预期效果:治愈/改善疾病
手术潜在风险和对策
医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有
在此列出,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的
过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性:
1) 轻度疼痛;
2) 局部红肿;
3) 局部感染;
4) 伤口延迟愈合;
5) 瘢痕形成;
6) 色素沉着;
7) 色素减退;
8) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能
发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗
的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调
整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理
学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月
日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月
日