翼状胬肉手术知情同意书

医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。

在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。

请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。

一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。

三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。

在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。

眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。

1.2受医学技术发展水平所限。

目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。

故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。

1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。

水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。

2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

角膜手术知情同意书xx医院角膜手术知情同意书患儿姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有角膜疾病，需要在□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行：□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术□其它角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力将受到影响。

角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手术。

另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。

手术的主要目的：□清除病灶□改善视力□改善外观□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染□为进一步治疗提供基础具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明--- 抢救；2)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期 --- 抢救；3)术中驱逐性出血--- 更改术式及再手术；4)术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；5)继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离--- 再手术；6)原发供体衰竭--- 再手术；7)术后发生排斥反应，致使移植失败--- 再手术；8)术后角膜大散光影响视力--- 配镜或手术治疗；9)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开--- 再手术缝合；10)感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失--- 药物治疗或手术；。

翼状胬肉健康教育处方翼状胬肉是常见的变性性结膜病，为睑裂部球结膜及结膜下组织增殖而侵袭到角膜上，呈三角形，形似翼状。

病变发展，可影响视力，亦可停止发展。

一般认为与结膜慢性炎症、风沙、粉尘等长期刺激使结膜组织变性及增生有关；也可能与长期紫外线照射导致角膜缘细胞损害有关，故多见于中老年人、户外工作者。

【健康指导】术前宣教：1、个人卫生：术前一天，请做好个人卫生准备：洗头，沐浴更衣，剪指甲，拭去指甲油、口红、眼影等化妆品，男病人剃胡须。

2、适应性训练：练习抑制咳嗽、打喷嚏的方法：用舌尖顶住上腭。

3、术前饮食：当天早晨可进少食、干食，防止过饱引起术中恶心、呕吐。

4、签署同意书：术前医生与病人及家属签署手术知情同意书。

5、物品保管：术晨穿好病人服，取下活动性假牙、发夹、眼镜、手表、首饰及其它贵重物品，交给家属保管。

6、术前准备：术日晨护士行结膜囊冲洗、泪道冲洗、包眼，测体温、脉搏、血压等。

如有血压高、感冒、发热、咳嗽等不适应及时告知医护人员处理。

7、送手术室前请排空二便。

术后宣教：1、体位：术后予平卧位，注意避免术眼受压。

2、术后活动：术后3天多卧床休息，减少活动。

避免长时间低头、弯腰、用力咳嗽、用力大便及剧烈活动等。

尽量少用眼，闭目休息为主，防止眼球活动过多影响伤口愈合和加重疼痛。

3、术后饮食：术后进食普食，宜多进食新鲜蔬菜、水果，补充维生素、蛋白质，保持大便通畅。

注意饮食清淡，避免进食辛辣、刺激、燥热、粗硬、过热之品；2周内避免进食温补之品，如：党参、桂圆、杞子煲鸡。

忌烟酒。

4、术后伤口轻微疼痛、异物感、流泪、属正常现象，一般不需要用止痛剂，2-3天后症状会减轻。

如有较强烈的头痛、眼痛等立即告知医护人员处理。

5、术后注意：注意活动安全，防止术眼碰撞、受压、术后家属应陪伴，协助活动，防止跌倒及坠床。

注意个人卫生及用眼卫生，保持眼部清洁，避免污水入眼，勿用手或不洁之物揉眼。

出院指导：1、户外活动时戴上防风尘及防紫外线眼镜；避免风沙、灰尘、阳光刺激，积极防治慢性结膜炎。

翼状胬肉手术知情同意书
门诊号姓名：年龄：岁性别：男 / 女
术前诊断：眼翼状胬肉
拟施手术名称：（）翼状胬肉切除术（）自体球结膜瓣移植术（）结膜囊成形术（）睑球粘连分离术（）角膜缘干细胞移植术
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1、麻醉意外及心脑血管意外；积极治疗，必要时转科治疗；
2、术中出血；
3、感染可能；
4、术后复发可能；
5、术后结膜瘢痕形成；
6、术后角膜斑翳；
7、角膜炎的可能；
8、术后眼部异物感；
9、难以预料的意外和并发症。

虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。

患者及家属签字：手术医师签字：
年月日
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甘肃中医药大学附属医院眼科眼睑肿物手术同意书姓名性别年龄血压/ mmHg 糖尿病□有□无手术日期：年月日一、术前诊断：□有□无□上□下二、麻醉选择：□表麻□局麻□全麻三、拟行手术名称：四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、术后感染；4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；5、术后有疤痕，或上/下睑皮肤下坠；6、其他术后复发术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：结膜手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□睑结膜□球结膜□结膜囊肿、结膜淋巴结扩张□表皮样瘤□皮脂瘤□乳头状瘤□沙眼滤泡□结膜包块性质特定□球结膜松弛三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□结膜包块切除术□结膜包块切除联合病理检查□结膜新月形切除□沙眼滤泡挤压术五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后复发，再次结膜堆积；6、穹窿变浅眼球运动受损；7、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：倒睫与睑内翻手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□上□下□睑内翻倒睫□老年型□瘢痕型□先天性□机械性三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□睑板楔形切除术□眼轮匝肌□缝线法□其他五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；6、术后形成重睑、双眼不对称7、素有结缔组织病，皮肤切开，有瘢痕形成的可能；8、术后复发9、其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

第1篇尊敬的手术患者：您好！为了保障您的权益，确保手术顺利进行，现将眼部医疗美容手术的相关事项告知如下，请您仔细阅读并签署知情同意书。

一、手术目的本次手术旨在通过医疗美容技术，改善您的眼部形态，提升眼部美观度，满足您的个人审美需求。

二、手术方法1. 眼部整形手术主要包括：双眼皮成形术、眼袋去除术、眼角开大术、眼角提升术等。

2. 具体手术方法将根据您的眼部形态、年龄、皮肤状况等因素，由专业医生为您量身定制。

三、手术风险1. 术后感染：任何手术都有感染的风险，术后需严格遵守医嘱，按时换药、消毒，避免感染。

2. 手术疤痕：术后疤痕是正常现象，但随着时间的推移，疤痕会逐渐淡化。

3. 术后反应：术后可能出现疼痛、肿胀、淤青等症状，属于正常反应，一般1-2周内可逐渐消退。

4. 手术效果不稳定：手术效果受多种因素影响，如个人体质、术后恢复等，可能存在效果不稳定的情况。

5. 术后并发症：极少数情况下可能出现术后并发症，如眼睑外翻、眼睑内翻、上睑下垂等，需及时就医。

四、术前准备1. 术前需进行全身检查，确保身体健康，无手术禁忌症。

2. 术前需签署知情同意书，了解手术风险和注意事项。

3. 术前需停用抗凝血药物，如阿司匹林、华法林等，以降低术中出血风险。

4. 术前需保持良好的心态，避免紧张、焦虑。

五、术后注意事项1. 术后按时换药、消毒，保持伤口干燥。

2. 术后避免剧烈运动、揉搓眼部，以免影响伤口愈合。

3. 术后避免长时间用眼，减少眼部疲劳。

4. 术后避免吸烟、饮酒，以免影响伤口愈合。

5. 术后按时复查，了解伤口愈合情况。

六、术后恢复1. 术后1-2天内，眼部可能出现疼痛、肿胀、淤青等症状，属正常现象。

2. 术后3-7天，眼部肿胀、淤青逐渐消退，疼痛减轻。

3. 术后1-3个月，伤口逐渐愈合，疤痕开始淡化。

4. 术后6-12个月，眼部形态基本稳定，效果显现。

七、术后效果1. 手术效果因人而异，术后眼部形态将得到改善，美观度提升。

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。