下载文档原格式
xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1. 麻醉意外。
2. 术中发生不可控制的大出血和不能修复器官组织的损伤３.术中术后发生心律失常。
４.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。
5. 术后发生胸腔内再大出血，需二次开胸止血。
6. 术后发生肺不张，肺漏气，食道瘘,气胸，脓胸，乳糜胸,肺部感染，切口感染等。
7. 术后发生呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。
8. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。
9.若术晨突发手术设备故障需立既停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备故障与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
2.患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。
3.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
4.因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。
内科胸腔镜知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟行手术/操作的名称：内科胸腔镜检查风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作。
内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸腔膜，对胸腔内病变在直观下进行活组织检查或治疗，并通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。
但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.术中心脑血管意外，可致死亡。
2.术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡。
3.术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入。
4.术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能。
5.镜下病变无法定位，中转开胸。
6.手术中可能使用自费药品、物品、耗材。
7.术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器。
8.据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入重症监护病房治疗。
9.术后心脑血管意外，可致死亡。
10.术后胸腔和/或肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术。
11.术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血。
12.术后复发转移。
13.术后伤口感染，伤口愈合不良。
14.术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）。
15.术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖。
16.术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死。
17.术后出血、气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸腔积液，需长期带管或再次手术。
18、复张性肺水肿。
19.肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征。
20.术后皮下气肿、血肿。
肺部肿物切除手术知情同意书鉴于_________________（患者姓名）病情需行肺部肿物切除手术，为该手术的顺利进行，特制定本知情同意书。
请您在详细了解手术相关情况后，认真签署本同意书。
手术目的本次手术的目的是切除肺部肿瘤，明确病变性质，以确定是否为恶性病变。
手术方法手术采用___________________（术式名称）方式。
手术过程中，医生将在患者胸部作出切口，通过手术器械切除肿物，然后缝合切口。
麻醉方法患者将接受全身麻醉，麻醉方法将在麻醉科医生的指导下进行。
手术风险每种手术都伴随着风险，肺部肿物切除手术也不例外。
手术后可能出现以下各种并发症：感染、出血、肺不张以及循环、呼吸系统障碍等。
如出现以下情况，请及时向医生报告：- 切口感染症状，如红肿、疼痛、渗液等；- 发热，体温超过38℃；- 呼吸急促，气短等不适症状；- 出现咳血等症状。
请注意，手术风险因人而异，如需要了解个人手术风险情况，请向医生咨询。
注意事项- 切勿饮酒或吸烟，两者都有可能会导致手术失败或增加手术后合并症的风险。
- 请注意控制饮食，减少高脂、高热量食物摄入。
- 手术前请放心休息，手术之前请被动吸痰和呼气。
手术过程中，请保持深呼吸和有效的咳嗽，以尽可能排除呼吸道分泌物。
亲属陪同为了安抚患者的情绪，减轻手术紧张感，我们允许患者在手术前后的一定时间内被亲属陪同在身边，但需要注意以下事项：- 手术过程中，陪同家属需要遵守医院相应规定；- 手术室内不能有任何外来物品，为了避免事故，不得携带任何物品进入手术室；- 陪同亲属在手术室内需穿着医院提供的手术服和鞋套，以确保无菌环境；- 手术室内无法提供通讯服务，请见谅。
同意声明我已详细阅读上述内容，对于手术方法、麻醉方法、手术风险和注意事项有了充分的了解，同意进行肺部肿物切除手术，并且愿意配合医生的治疗。
我确认，在决定签署本同意书之前，我已就上述事宜与医生进行了充分沟通，并已获得了满意的回答。
术前知情同意书简介本文件是患者在接受特定手术前需要签署的术前知情同意书。
旨在确保患者充分了解手术的风险和可能的后果，并明确表达患者的同意。
手术概述手术名称：[填写手术名称]手术日期：[填写手术日期]手术医生：[填写手术医生]手术地点：[填写手术地点]手术目的手术的目的是[填写手术目的]，其中包括但不限于[列举手术目的]。
为了实现这一目的，可能需要进行一系列的医疗程序和操作。
手术风险患者在手术前需知晓以下可能的手术风险，包括但不限于：1.麻醉风险：可能出现过敏反应、呼吸困难、恶心、呕吐等麻醉相关并发症。
2.出血风险：手术可能引起大出血或内出血。
3.感染风险：手术可能引起术后感染，包括切口感染、内脏感染等。
4.伤口愈合问题：手术后可能出现伤口延迟愈合、瘢痕形成等问题。
5.神经和血管损伤：手术可能导致神经或血管受损，如造成感觉或运动障碍。
6.其他风险：手术可能存在其他与具体手术相关的风险，请与医生进一步讨论。
术前准备和注意事项在手术前，患者需要进行以下准备和注意事项：忌食：遵循医生的建议，在手术前规定时间内禁食禁饮。
健康状况：告知医生现有的健康状况，并提供与手术相关的病历和药物使用情况。
麻醉事宜：和麻醉科医生讨论相关问题，包括过去的麻醉史、过敏反应等。
手术后安排：了解手术后的住院要求、恢复时间和注意事项。
术前评估：可能需要进行一些特定的术前评估，如血液检查、心电图等。
同意声明本人已充分了解以上术前知情同意书内容，并在明确知情的情况下签字表示同意接受手术。
本人了解手术存在风险和可能的后果，已经向医生提出了相关疑问，并得到了满意的解答。
患者姓名：[填写患者姓名]患者签名：[患者亲笔签名]日期：[填写日期]注意事项患者在签署本同意书前，应详细阅读并了解内容，如有疑问应咨询医生或医疗人员。
患者可以随时要求医生提供更多的手术信息或解答问题，确保知情同意的充分性和真实性。
如患者对手术风险有任何担忧或疑虑，有权选择放弃手术，在与医生充分沟通后做出决定。
xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式胸腔镜下□胸腺瘤摘除术□胸腺切除术拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1.术中发生不可控制的大出血造成病人术中死亡，术中术后发生心律失常造成病人术中死亡。
2.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。
3.术中为彻底处理病变，可能需要辅助小切口。
4.术中发生胸腔镜无法处理的情况，如严重粘连、出血，术中可能需要中转开胸。
5.如术中发现肿瘤侵及重要器官结构和大血管或肿瘤胸腔内广泛转移，则不能切除，仅行探查。
6.术中可能损伤神经（膈神经、迷走神经、喉返神经）、食道、引起声嘶、膈肌上抬及食道瘘。
7.术后出现乳糜胸,保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管。
术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血。
8.术后发生肺不张、感染（胸腔内、肺部、切口、纵隔）、呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。
9.术后肌无力症状无明显缓解或加重或需术后继续服药。
术中、术后可能发生胆碱能危象或重症肌无力危象造成病人术中术后死亡。
10.若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。
11.若术晨突发手术设备故障须立即停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。
12.若术后发生并发症会增加病人痛苦和费用。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
