胸腔镜肺楔形切除术知情同意书

xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：1. 麻醉意外。

2. 术中发生不可控制的大出血和不能修复器官组织的损伤３.术中术后发生心律失常。

４.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。

5. 术后发生胸腔内再大出血，需二次开胸止血。

6. 术后发生肺不张，肺漏气，食道瘘,气胸，脓胸，乳糜胸,肺部感染，切口感染等。

7. 术后发生呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。

8. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。

9.若术晨突发手术设备故障需立既停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备故障与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。

本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。

2.患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。

3.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

4.因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。

内科胸腔镜知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟行手术/操作的名称：内科胸腔镜检查风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作。

内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸腔膜，对胸腔内病变在直观下进行活组织检查或治疗，并通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。

但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.术中心脑血管意外，可致死亡。

2.术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡。

3.术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入。

4.术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能。

5.镜下病变无法定位，中转开胸。

6.手术中可能使用自费药品、物品、耗材。

7.术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器。

8.据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入重症监护病房治疗。

9.术后心脑血管意外，可致死亡。

10.术后胸腔和/或肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术。

11.术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血。

12.术后复发转移。

13.术后伤口感染，伤口愈合不良。

14.术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）。

15.术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖。

16.术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死。

17.术后出血、气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸腔积液，需长期带管或再次手术。

18、复张性肺水肿。

19.肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征。

20.术后皮下气肿、血肿。

肺部肿物切除手术知情同意书鉴于_________________（患者姓名）病情需行肺部肿物切除手术，为该手术的顺利进行，特制定本知情同意书。

请您在详细了解手术相关情况后，认真签署本同意书。

手术目的本次手术的目的是切除肺部肿瘤，明确病变性质，以确定是否为恶性病变。

手术方法手术采用___________________（术式名称）方式。

手术过程中，医生将在患者胸部作出切口，通过手术器械切除肿物，然后缝合切口。

麻醉方法患者将接受全身麻醉，麻醉方法将在麻醉科医生的指导下进行。

手术风险每种手术都伴随着风险，肺部肿物切除手术也不例外。

手术后可能出现以下各种并发症：感染、出血、肺不张以及循环、呼吸系统障碍等。

如出现以下情况，请及时向医生报告：- 切口感染症状，如红肿、疼痛、渗液等；- 发热，体温超过38℃；- 呼吸急促，气短等不适症状；- 出现咳血等症状。

请注意，手术风险因人而异，如需要了解个人手术风险情况，请向医生咨询。

注意事项- 切勿饮酒或吸烟，两者都有可能会导致手术失败或增加手术后合并症的风险。

- 请注意控制饮食，减少高脂、高热量食物摄入。

- 手术前请放心休息，手术之前请被动吸痰和呼气。

手术过程中，请保持深呼吸和有效的咳嗽，以尽可能排除呼吸道分泌物。

亲属陪同为了安抚患者的情绪，减轻手术紧张感，我们允许患者在手术前后的一定时间内被亲属陪同在身边，但需要注意以下事项：- 手术过程中，陪同家属需要遵守医院相应规定；- 手术室内不能有任何外来物品，为了避免事故，不得携带任何物品进入手术室；- 陪同亲属在手术室内需穿着医院提供的手术服和鞋套，以确保无菌环境；- 手术室内无法提供通讯服务，请见谅。

同意声明我已详细阅读上述内容，对于手术方法、麻醉方法、手术风险和注意事项有了充分的了解，同意进行肺部肿物切除手术，并且愿意配合医生的治疗。

我确认，在决定签署本同意书之前，我已就上述事宜与医生进行了充分沟通，并已获得了满意的回答。

术前知情同意书简介本文件是患者在接受特定手术前需要签署的术前知情同意书。

旨在确保患者充分了解手术的风险和可能的后果，并明确表达患者的同意。

手术概述手术名称：[填写手术名称]手术日期：[填写手术日期]手术医生：[填写手术医生]手术地点：[填写手术地点]手术目的手术的目的是[填写手术目的]，其中包括但不限于[列举手术目的]。

为了实现这一目的，可能需要进行一系列的医疗程序和操作。

手术风险患者在手术前需知晓以下可能的手术风险，包括但不限于：1.麻醉风险：可能出现过敏反应、呼吸困难、恶心、呕吐等麻醉相关并发症。

2.出血风险：手术可能引起大出血或内出血。

3.感染风险：手术可能引起术后感染，包括切口感染、内脏感染等。

4.伤口愈合问题：手术后可能出现伤口延迟愈合、瘢痕形成等问题。

5.神经和血管损伤：手术可能导致神经或血管受损，如造成感觉或运动障碍。

6.其他风险：手术可能存在其他与具体手术相关的风险，请与医生进一步讨论。

术前准备和注意事项在手术前，患者需要进行以下准备和注意事项：忌食：遵循医生的建议，在手术前规定时间内禁食禁饮。

健康状况：告知医生现有的健康状况，并提供与手术相关的病历和药物使用情况。

麻醉事宜：和麻醉科医生讨论相关问题，包括过去的麻醉史、过敏反应等。

手术后安排：了解手术后的住院要求、恢复时间和注意事项。

术前评估：可能需要进行一些特定的术前评估，如血液检查、心电图等。

同意声明本人已充分了解以上术前知情同意书内容，并在明确知情的情况下签字表示同意接受手术。

本人了解手术存在风险和可能的后果，已经向医生提出了相关疑问，并得到了满意的解答。

患者姓名：[填写患者姓名]患者签名：[患者亲笔签名]日期：[填写日期]注意事项患者在签署本同意书前，应详细阅读并了解内容，如有疑问应咨询医生或医疗人员。

患者可以随时要求医生提供更多的手术信息或解答问题，确保知情同意的充分性和真实性。

如患者对手术风险有任何担忧或疑虑，有权选择放弃手术，在与医生充分沟通后做出决定。

xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式胸腔镜下□胸腺瘤摘除术□胸腺切除术拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：1.术中发生不可控制的大出血造成病人术中死亡，术中术后发生心律失常造成病人术中死亡。

2.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。

3.术中为彻底处理病变，可能需要辅助小切口。

4.术中发生胸腔镜无法处理的情况，如严重粘连、出血，术中可能需要中转开胸。

5.如术中发现肿瘤侵及重要器官结构和大血管或肿瘤胸腔内广泛转移，则不能切除，仅行探查。

6.术中可能损伤神经（膈神经、迷走神经、喉返神经）、食道、引起声嘶、膈肌上抬及食道瘘。

7.术后出现乳糜胸,保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管。

术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血。

8.术后发生肺不张、感染（胸腔内、肺部、切口、纵隔）、呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。

9.术后肌无力症状无明显缓解或加重或需术后继续服药。

术中、术后可能发生胆碱能危象或重症肌无力危象造成病人术中术后死亡。

10.若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。

11.若术晨突发手术设备故障须立即停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。

12.若术后发生并发症会增加病人痛苦和费用。

本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_______________________________________________________________________________。

【拟手术指征】（手术禁忌症）_______________________________________________________________________________。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

呼吸系统
常用知情同意书（模板）
[日期]
XX 医院
[公司地址
]
目录
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版） (2)
1、肺癌化疗知情同意书（模版） (2)
第二节呼吸科 (4)
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版） (4)
2、抗结核治疗知情同意书（模版） (6)
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版） (8)
第三节胸外科 (10)
1、胸腺切除手术知情同意书（模版） (10)
2、纵隔镜手术知情同意书（模版） (13)
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版） (15)
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版） (17)
5、食管切除手术知情同意书（模版） (20)
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版） (23)
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版） (26)
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版） (29)
第一部分：呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版）
1、肺癌化疗知情同意书（模版）
第二节呼吸科
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版）
2、抗结核治疗知情同意书（模版）
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版）
第三节胸外科
1、胸腺切除手术知情同意书（模版）
2、纵隔镜手术知情同意书（模版）
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版）
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版）
5、食管切除手术知情同意书（模版）
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版）
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版）
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版）。

胸外科新系统知情同意书目录
1.肺恶性肿瘤切除术
2.纵隔肿瘤切除术
3.食管恶性肿瘤切除术
4.肺大疱切除术
5.胸腔闭式引流术
6.胸腔穿刺置管术
7.经皮穿刺肺活检术
8.放射性粒子置入术
9.气管镜粘膜活检
10.肋骨骨折切开复位内固定术
11.胸腔镜胸膜活检术
12.心包开窗术
13.脓胸开胸探查，纤维板剥脱术
14. 食管良性肿瘤切除术
15.胸骨后甲状腺肿切除术
16.胸外伤，开胸探查术
17.胸壁肿物切除术
18.肋骨肿物切除术
19.开胸探查，胸导管结扎术
20. 颈部淋巴结活检术
21.开胸探查，疝修补术
22.肺楔形切除术。

肺功能检查术知情同意书本知情同意书旨在向受试者或受试者的法定监护人（以下简称“受试者”）介绍肺功能检查术的相关信息，并确保受试者在了解并同意接受该检查术前，能够做出知情决策。

检查目的肺功能检查术是一种用于评估受试者肺部功能的医学检查方法。

通过该检查，医生可以了解受试者的呼吸功能状况，帮助发现潜在的肺部疾病或呼吸障碍。

检查过程肺功能检查通常包括以下步骤：1. 受试者将会被要求进行一些呼吸动作和呼吸透明性测试。

2. 在检查过程中，医生将使用一些专用的设备来监测受试者的呼吸和气流。

3. 针对特定的测试项目，医生可能会要求受试者进行深呼吸、强力呼气、吸气暂停等动作。

检查风险肺功能检查通常是一种安全的医疗程序，但仍存在一些可能的风险，包括但不限于：1. 短暂的不适感：在检查过程中，受试者可能会感到短暂的不适、呼吸困难或头晕等症状。

2. 过敏反应：某些受试者可能对使用的检查设备或药物成分产生过敏反应。

3. 情感压力：有些受试者可能会由于紧张、焦虑或恐惧等情绪而感到不适。

用途和保密性通过进行肺功能检查，医生可以更好地了解受试者的健康状况，并为其提供适当的医疗建议。

在进行检查的过程中，医生和医疗团队将遵守相关的隐私和保密规定，确保受试者的个人信息安全。

自愿参与和撤销同意受试者在签署本知情同意书前有权自愿参与肺功能检查。

受试者可以随时撤销同意参与检查，而无需提供任何理由。

撤销同意参与检查将不会对受试者的医疗权益产生负面影响。

疑问解答和同意确定在签署本知情同意书之前，受试者有权提出与肺功能检查术相关的任何疑问，并从医生或医疗团队获得满意的回答。

受试者确认已经充分理解了本知情同意书中的内容，并愿意接受肺功能检查。

请在下方签署确认，表示您已阅读、理解并同意上述信息，并同意参与肺功能检查术。

受试者姓名：_______________________日期：_______________________。

_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_______________________________________________________________________________。

【拟手术指征】（手术禁忌症）_______________________________________________________________________________。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

上海中大肿瘤医院肺肿瘤手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在气管插管全身麻醉下，剖胸手术，预行术式如下：1、如术中病理是良性病变，行含病灶在内的肺叶楔形切除术。

2、如术中病理为恶性，行肺部肿瘤所在肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术。

3、如恶性肿瘤已侵及大血管、大气管而可能行一侧全肺切除+纵膈淋巴结清扫。

手术目的：手术潜在风险和对策医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险：1)心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；严重者可致休克，危及生命；2)术中及术后伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；3)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；4)如术中发现肿块为炎症、结核或其它微生物寄生虫感染性疾病，术中我们会给予彻底清除，术后抗炎治疗或要到专科医院给予后续治疗。

5)术中为了手术术野显露清楚，有利于病灶彻底清除，可能要切除一根肋骨或切断相应肋骨；6)术后胸腔内大出血，需二次手术止血。

如出血量较大或出血速度较快，可能抢救无效死亡。

7)术后可能出现切口感染、血胸、脓胸、肺复张欠佳等并发症。

8)如术中见肿瘤侵犯肋骨及胸壁，如将瘤体切除，可能会切除肋骨，出现胸壁缺损，需要行胸壁重建修补术。

9)重建修补术后可能会出现胸壁软化，浮动胸壁，可能会需第二次手术。

10)重建胸壁使用植入材料会有排异反应、感染等不良反应，会导致重建修补失败，可能会导致切口感染、感染累及胸腔，会引起脓胸等严重并发症。