胸腔镜肺大疱切除术知情同意书

xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：1. 麻醉意外。

2. 术中发生不可控制的大出血和不能修复器官组织的损伤３.术中术后发生心律失常。

４.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。

5. 术后发生胸腔内再大出血，需二次开胸止血。

6. 术后发生肺不张，肺漏气，食道瘘,气胸，脓胸，乳糜胸,肺部感染，切口感染等。

7. 术后发生呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。

8. 若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。

9.若术晨突发手术设备故障需立既停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备故障与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。

本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。

2.患者因病无法签字，由近亲属或者关系人签字。

3.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。

4.因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。

上海中大肿瘤医院肺肿瘤手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：术前诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在气管插管全身麻醉下，剖胸手术，预行术式如下：1、如术中病理是良性病变，行含病灶在内的肺叶楔形切除术。

2、如术中病理为恶性，行肺部肿瘤所在肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术。

3、如恶性肿瘤已侵及大血管、大气管而可能行一侧全肺切除+纵膈淋巴结清扫。

手术目的：手术潜在风险和对策医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解此手术可能发生的风险：1)心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；严重者可致休克，危及生命；2)术中及术后伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；3)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；4)如术中发现肿块为炎症、结核或其它微生物寄生虫感染性疾病，术中我们会给予彻底清除，术后抗炎治疗或要到专科医院给予后续治疗。

5)术中为了手术术野显露清楚，有利于病灶彻底清除，可能要切除一根肋骨或切断相应肋骨；6)术后胸腔内大出血，需二次手术止血。

如出血量较大或出血速度较快，可能抢救无效死亡。

7)术后可能出现切口感染、血胸、脓胸、肺复张欠佳等并发症。

8)如术中见肿瘤侵犯肋骨及胸壁，如将瘤体切除，可能会切除肋骨，出现胸壁缺损，需要行胸壁重建修补术。

9)重建修补术后可能会出现胸壁软化，浮动胸壁，可能会需第二次手术。

10)重建胸壁使用植入材料会有排异反应、感染等不良反应，会导致重建修补失败，可能会导致切口感染、感染累及胸腔，会引起脓胸等严重并发症。

内科胸腔镜知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟行手术/操作的名称：内科胸腔镜检查风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作。

内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下，将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸腔膜，对胸腔内病变在直观下进行活组织检查或治疗，并通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化，是一种相对安全、创伤小的检查方法。

但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.术中心脑血管意外，可致死亡。

2.术中大出血、中转开胸、休克、植物人，甚至死亡。

3.术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入。

4.术中发现胸腔内恶性病变，术后可能出现胸腔积液或气胸复发者，术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、发热等，甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能。

5.镜下病变无法定位，中转开胸。

6.手术中可能使用自费药品、物品、耗材。

7.术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器。

8.据手术中和手术后的实际情况，向患者家属提出患者术后需要转入重症监护病房治疗。

9.术后心脑血管意外，可致死亡。

10.术后胸腔和/或肺感染，愈合时间过长或不愈合，需行外科手术。

11.术后伤口出血、胸腔出血，需行外科手术探查止血。

12.术后复发转移。

13.术后伤口感染，伤口愈合不良。

14.术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）。

15.术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖。

16.术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死。

17.术后出血、气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸腔积液，需长期带管或再次手术。

18、复张性肺水肿。

19.肺炎、肺不张、急性呼吸窘迫综合征。

20.术后皮下气肿、血肿。

2011年科室总结计划表（临床）科别：内一科科主任签字：马德堂于平护士长签字：孙景爱王秋菊评分：□A □B □C □D □E指标内容2010年情况经济指标总收入（万元）5251545.01药品比例61.02抗菌药物比例17.71医保指标（市/局）54825.43/2726022.58 患者人均住院费用（元）6229工作负荷出院人数（急诊科另注明急诊/留观）717出院患者实际占用总床日12417住院手术例数2门诊手术例数/质量指标死亡例数（儿科：新生儿单列）40 危重患者抢救例数122恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数100％与上级医院协作次数（会诊、手术）37 妥善处理医疗安全不良事件及隐患例数0 大型手术上报例数/ 病案返修率及总扣分 5.67％住院患者压疮发生例数0 医院内跌倒/坠床发生例数 2 择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生例数/产伤发生例数/ 输血∕输液反应发生例数0 非预期的24/48小时重返重症医学科例数0 开展临床路径管理的疾病 3工作效率平均住院日17.43平均每张床位工作日326.76床位使用率% 98.13床位周转次数18.87教学指标科室开展讲座次数（医护分列）42 科室开展考试考核次数（医护分列）45安全指标医疗事件0 医护人员交通安全0麻醉科麻醉例数/ 由麻醉医师实施镇痛治疗例数/ 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/ 麻醉非预期的相关事件例数服务创新/技术创新支气管镜下纵膈淋巴结针吸活检术论文发表三篇论文均发表在省级医学期刊隐患治理案例36例2012 工作计划2012年工作设想：1．2012全年药占比较前年要下降7％左右，抗占比比较前年要下降3％左右。

平均住院日比较前年要下降16.43％左右床位周转次数比较前年要下降17.87％左右。

2．内科胸腔镜治疗难治性胸腔积液临床研究完成30例3 进一步加强抗生素临床应用适应征，降低ddd指数。

手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。

这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。

请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。

1.手术名称及目的，_______________________________________________________。

（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。

2.手术过程，___________________________________________________________。

（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。

3.手术风险，___________________________________________________________。

（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。

4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。

（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。

5.手术可能的效果，_____________________________________________________。

（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。

6.替代治疗方案，_______________________________________________________。

（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。

7.同意内容，___________________________________________________________。

（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。

在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。

胸腔镜下肺大泡切除术的手术配合及护理附属医院手术室关键词胸腔镜肺大泡切除术护理配合2008年3月～2010年6月开展56例胸腔镜肺大泡切除术，在术中给予积极的护理配合，效果满意。

现将护理配合体会报告如下。

临床资料本组56例肺气肿患者，男49例，女7例，年龄14～46岁。

均完全在腔镜下顺利完成手术操作。

护理配合要点与注意事项手术场所：该类手术医生须通过胸腔镜术野进行操作，主刀医生和第一助手均需直接观看监视器上的图像，因此通常是两套监视器，呼吸机以及高频电刀等也会占据较大空间，防止术中发生意外，便于中转开胸，为了方便病情观察颜色及抢救，需在40～50m2大手术间。

术前准备：手术前应仔细检查器械，设备功能是否完；数量是否齐备，消毒是否合格［1］，还应注意患者皮肤保护。

①器械的准备：此手术器械需专用的胸腔镜器械如：胸腔镜套管、抓钳、组织分离钳、内镜剪、胸腔镜肺钳、吸引器头、施夹器、内镜持针器、电凝钩、内镜切割缝合器等。

为防止术中发生意外而中转开胸，另需准备常规开胸器械以备急用［2］。

②手术体位的摆放，此手术为患者在全麻下支气管插管后取健侧卧位。

胸腔镜肺大泡切除是在胸壁上打孔，通过摄像头将胸腔内的术野转换到监视屏幕上，手术医生根据图像来确定手的操作，操作角度将受到限制，为获得尽可能宽的术野，患者体位需侧卧，腰桥顶起第7～9肋间，从而获得良好的术野暴露。

全身麻醉，由于患者全身松弛，全身关节处于无支撑无保持状态［3］，在摆放体位时应注意患者脊柱保持在同一纵轴转动。

同时要保证患者手术体位的舒适、安全，术中注意观察患者的肢体功能位置及皮肤受压的情况，防止肢体过度伸展。

③高频电刀分散电极（负极板）的使用，由于手术操作对组织的游离主要依赖高频电刀，高频电刀使用时间相对较长，分散电极应粘贴在皮肤完整血管丰富的肌肉区，尽量靠近手术部位以防电灼伤。

术中配合要领：手术中要求建立清晰的术野，一次性腔内切割缝合器正确使用，标本的便捷取出方法和准确的腔镜配合。