农村居民健康调查表
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家庭编码： 户主姓名： 联系电话： 家庭址住： 市 县（市） 乡镇 村
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日 审核员姓名： 审核日期： 年 月 日 - 1 -
第一部分：家庭一般情况调查表 本表由最熟悉家庭情况的人回答 1 您全家共有多少人？（包括户籍人口及近半年内居住在本户的亲戚、保姆等） 2 近半年内，常住在家里多少人？ 3 在县外务工并且半年内不常在家居住的人口数（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等）
4 距离您家最近的医疗单位为：（1）私人诊所（2）村卫生室/社区卫生服务站（3）乡镇卫生院（4）县级及以上医院（5）其他（请注明）
5 您家离最近医疗单位的距离： ⑴不足1公里 ⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里及以上 6 去最近医疗单位所需时间为多少分钟？（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行） 7 您家离乡镇卫生院的距离为多少公里? 8A 您家去年一年用于药品、医疗服务及用品支出多少元？
8B 您家去年一年用于日常生活的消费性支出共多少元？(包括食品、衣着及日用品、住房及水电燃料、交通通讯、文化教育和娱乐支出，不包括医药费支出)
8C 您家去年一年生产经营性费用支出多少元？ 8D 您家去年一年其他支出多少元（除以上支出外） 9A 去年一年您全家：打工收入多少元？ 9B 农业收入多少元？ 9C 经商、办厂收入多少元？ 9D 其他收入多少元？（不包括政府补助） 10 您家是否被确定为政府的医疗救助对象? ⑴是 ⑵否 ⑶不知道 11 您家是否被列为本地的贫困户或低保户？ ⑴贫困户 ⑵低保户 ⑶两者都是 ⑷都不是 12 调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？ (1)是 (2)否 12A 如是，各种补助折合成人民币共计多少元？ 12B 其中，医疗补助为多少元？ - 2 -
第二部分 住户成员健康与卫生服务利用调查表 表2A. 住户成员个人基本情况调查 （所有成员一起问） 住户成员编码 （01为户主，其他按调查顺序） 01 02 03 04 05 06 1 住户成员姓名:
2 与户主关系: ⑴户主 ⑵配偶 ⑶子女 ⑷孙子女 ⑸父母 ⑹祖父母 ⑺兄弟姐妹 ⑻其他
3 性别： (1) 男 (2) 女 4 出生日期：（月/年） / / / / /
5 文化程度:(1)文盲半文盲（2)学龄前儿童（3)小学（4)初中（5)高中/技校（6)中专（7)大专及以上
6 婚姻状况(18岁及以上):（1)未婚 （2)在婚 （3)离婚 （4)丧偶 7 主要从事的职业： （1）农业劳动者（农林牧渔）（2）个私企业职工(3)乡村医生 (4)村干部 (5)教师 (6)学前儿童、学生 (7)外出打工 (8)经商、办厂（9）其他(请注明)
8 目前拥有的医疗保障(可多选)：(1)城镇职工基本医疗保险 (2)公费医疗 (3) 城镇居民医疗保险 (4) 新型农村合作医疗 (5) 其他社会医疗保险 (6)商业医疗保险（7）没有 9 平时吸烟情况：（1）从不吸烟（2）吸烟（3）已戒烟 10 平时饮酒情况：（1）不饮或很少饮（2）经常饮 11 目前健康状况：（1）良好（2）较好（3）一般（3）较差（5）很差 12 调查前2周内，您是否觉得有身体不适? (１)是（需调查表3B） (2)否 13 近半年内，您是否患有经医生诊断的慢性病? (1) 是 (2) 否（跳问15） - 3 -
住户成员编码 （01为户主，其他按调查顺序） 01 02 03 04 05 06 14 如有，患有以下哪些慢性病：（1）高血压 （需调查表3C） （2）糖尿病（需调查表3C） （3）心脑血管疾病 （4）其他（请注明）
15 在2011年一年内，您是否因病伤、分娩等原因住医院？ （1）是（需调查表3D）（2）否（跳问17）
16 如有住院，住了几次（次）？ 17 在2011年一年内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？ (1)是 (2)否
18 若有，共有几次（次）？ 19 未能住院主要原因：⑴没必要 ⑵无时间 ⑶经济困难 ⑷无床位⑸无有效措施⑹医院服务差（7）自我医疗（8）其他（请注明）
表2B. 2周病伤情况调查（如2周内同一成员患有多种病伤，则每种疾病各填一列） 住户成员编码（成员编码与表3A一致） 1 在调查前的2周内，您患的是什么病或伤？ (填疾病名称) 2 查填疾病编码
3 您患的病是: (1)急性病两周内发生 （2)急性病两周前发生延续到两周内 （3)慢性病持续到两周内
4 您这次病伤在近2周内持续了多少天？ 5 您患病后，是否进行了治疗？(1)否 (2)是 （跳问7）
6 如未治疗，最主要原因是什么? (1)自感病轻 (2)经济困难 (3)无时间 (4)交通不便 (5)无有效措施（6）服务差（7）其他
7 如您进行了治疗,采用什么方式: (1)纯自我医疗 (2)找医生看病治疗（跳问 - 4 -
住户成员编码（成员编码与表3A一致） 11） (3)自我医疗和看医生（跳问11）
8 如果是纯自我医疗，您吃的药品来源是：⑴家里自备 ⑵药店买的 (3)别人给的 (4)其它（请注明）
9 如果是从药店买的，在哪里买的？（1）村药店（2）乡镇驻地药店（3）县驻地药店（4）其他（请注明） 10 纯自我医疗共计花费了多少钱？（元） 11 如您看医生, 您首次在哪就诊？ ⑴村卫生室 (2)乡镇卫生院 (3)县（市区）医院 (4)市/地医院 (5)省级医院 (6)部队医院（7）其他（请注明）
12 选择上述单位就诊的最主要原因：⑴距离近/方便 ⑵收费合理 ⑶技术水平高 ⑷设备条件好 ⑸药品丰富⑹服务态度好 ⑺定点单位 ⑻有熟人 ⑼有信赖医生 ⑽费用低（11）其它（请注明）
13 经过此次就诊治疗后，效果如何？(1)痊愈 (2)好转 (3)未好转 (4)病情加重
14 您对就诊单位最不满意的是什么？(最多可选三项)⑴无 ⑵技术水平低 ⑶设备条件差 ⑷服务态度不好⑸药品种类少⑹提供不必要服务(包括药品和检查) ⑺看病程序繁琐⑻候诊时间过长⑼收费不合理⑽费用高⑾其它（请注明） 15 在14天内为该病看过几次？ (填写具体次数) 16 您14天内为治疗该病看医生, 总共花费了多少医药费用(元)? 17 在这些医药费中，由自己支付了多少钱？（元） 18 在这些医药费中，通过新农合报销了多少钱？（元） 19 您为看病, 在14天内花费多少交通及其他费用(元)？ - 5 -
表2C. 慢性病情况调查（如同一成员患有多种慢性病，则每种疾病各填一列） 住户成员编码（成员编码与表3A一致） 1 慢性疾病名称：
2 查填疾病编码
3 诊断时间：（月/年） / / / / /
4 在哪里诊断的？(1)村卫生室 (2)乡镇卫生院 (3)县（市区）医院 (4)市/地医院 (5)省级医院 (6)其他（请注明） 5A 目前体格检查情况：HbA1c： %
5B 空腹血糖： mmol/L ，
5C 餐后血糖： mmol/L
5D 收缩压(Systolic Blood Pressure) _______mm Hg
5E 舒张压(Diastolic Blood Pressure) _______mm Hg
5F 调查前一年来对于该慢性病治疗，平均每月的医药费多少元？
6 您看此病经常到哪家医院就诊？（1）村卫生室 （2）乡镇卫生院 （3）县（市）级医院 （4）地市级医院（5）省级医院 （6）其他（请注明）
7 您经常到上述医院就诊的主要原因是：（1）就近方便 （2）医疗费用低（3）病人少，等待时间短 （4）服务态度好（5）医生熟悉居民健康状况 （6）医保制度规定 （7）药品种类全 （8） 其他（请注明） 8A 在调查前一年，您是否在村卫生室治疗过？（1）是，治疗 次 （2）否
8B 您在村卫生室治疗该病花了多少钱？（元）
8C 新农合报销了多少钱？（元）
9A 在调查前一年，您是否在乡镇卫生院治疗过？（1）是，治疗 次 （2）否
9B 您在乡镇卫生院治疗该病花了多少钱？（元） - 6 -
住户成员编码（成员编码与表3A一致） 9C 新农合报销了多少钱？（元）
10A 在调查前一年，您是否在县级医院治疗过？（1）是，治疗 次 （2）否
10B 您在县级医院治疗该病花了多少钱？（元）
10C 新农合报销了多少钱？（元）
11A 在调查前一年，您是否在地市级及以上医院治疗过？（1）是，治疗 次 （2）否
11B 您在地市级及以上医院治疗该病花了多少钱？（元）
11C 新农合报销了多少钱？（元）
12A 您是否自己到药店买药? (1)是 (2)否（跳问13A）
12B 您到哪里药店去购买? (1)村药店(2)乡镇药店(3)县里药店(4)其他(请注明)
12C 买药共花了多少钱?(元)
12D 新农合报销了多少钱?(元)
13A 在调查前一年，您治疗该病一共花费多少钱？（元）
13B 其中，新农合报销了多少钱？（元）
14 过去半年内，是否有医生提供过上门服务（医疗或公共卫生）？(1)有 (2)无
15A 如果有，是哪里的医生提供的？(1)村医生 (2)乡镇卫生院医生
15B 医生提供的上门服务内容是：(1)慢性病治疗情况跟踪 (2)健康档案更新 (3)疾病治疗咨询服务 (4) 饮食指导及锻炼、活动指导 (5)其他(请注明) 15C 医生上门服务次数是几次？
16 您认为多长时间为您提供一次上门卫生服务比较合适？（天）
17 您认为目前的上门卫生服务是否满足您的慢性病治疗需求？(1)是 (2)否
18 总体上，您认为乡镇卫生院医生了解您的慢性病医疗历史吗？（疾病状况、用药名称、疗程等） （1）了解 （2）不了解 19 总体上，您认为村卫生室医生了解您的慢性病医疗历史吗？（疾病状况、用药名称、
