国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(老年人群)

国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)您是否知道国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨其他（请注明）2.5您是否使用过国家基本公共卫生服务项目？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨未使用过2.6您对使用过的国家基本公共卫生服务项目的满意度如何？（可多选）①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤不满意33.1您对国家基本公共卫生服务项目的服务质量满意度如何？（可多选）①医疗技术水平②服务态度③医疗设施设备④药品配备⑤环境卫生⑥其他（请注明）3.2您对国家基本公共卫生服务项目的服务内容满意度如何？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥其他（请注明）44.1您认为国家基本公共卫生服务项目还需要改进的方面有哪些？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥服务质量提升⑦其他（请注明）4.2您认为国家基本公共卫生服务项目应该增加的内容有哪些？（可多选）①健康体检服务②家庭医生签约服务③心理健康服务④营养健康服务⑤中医药服务⑥其他（请注明）55.1您对国家基本公共卫生服务项目的宣传方式如何评价？（可多选）①宣传渠道广②宣传内容丰富③宣传形式多样④宣传效果好⑤宣传不够到位⑥其他（请注明）5.2您认为如何提高国家基本公共卫生服务项目的知晓率和使用率？（可多选）①加强宣传②提高服务质量③增加服务内容④提高服务水平⑤其他（请注明）感谢您的参与！2.5 您是否知道孕产妇健康管理服务？这项服务包括建立早孕手册、五次孕期检查和产后访视，全部都是免费的。

基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查方案一、问题背景本调查旨在了解居民对基本公共卫生服务的满意度和知晓率，以更全面、客观地评估目前公共卫生服务的质量和效果。

基本公共卫生服务是政府提供给居民的最基本的公共卫生保障，包括疫情预防、传染病控制、健康教育等内容。

了解居民对这些服务的满意度和知晓率，有助于政府更好地提供服务，满足居民的需求，提高公共卫生水平。

二、调查目的本调查旨在：1. 了解居民对基本公共卫生服务的满意度；2. 测量居民对基本公共卫生服务的知晓率；3. 掌握不同群体居民在满意度和知晓率上的差异；4. 帮助政府更好地了解居民需求，提高公共卫生服务的质量。

三、调查对象调查对象为城市居民，包括但不限于各年龙家庭、老年人群体、学生群体等。

调查对象需符合以下条件：1. 年龄在18岁及以上；2. 愿意配合进行调查。

四、调查内容本调查包含以下几个方面的内容：1. 关于基本公共卫生服务的满意度：- 对政府提供的基本公共卫生服务的满意程度；- 对基本公共卫生服务质量的评价；- 期望政府在公共卫生服务方面进一步改进的建议。

2. 关于基本公共卫生服务的知晓率：- 对于各类基本公共卫生服务的了解程度；- 从何处获取公共卫生服务信息的渠道；- 对于公共卫生服务相关政策的知晓程度。

五、调查方法本调查采用问卷调查方式，通过线上问卷和电话访问的形式进行。

调查过程中保障受访者的隐私和信息安全，确保数据的真实性和客观性。

六、数据分析收集到的数据将进行统计分析，包括但不限于描述性统计、相关性分析等，以得出关于满意度和知晓率的结论。

七、未来展望通过本次调查，希望能够更全面地了解居民对基本公共卫生服务的需求和意见，为政府提供参考，进一步提高公共卫生服务的质量，增进居民的健康福祉。

基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷亲爱的用户，您好！我们是一家致力于提供高质量公共卫生服务的机构。

为了不断改进和优化我们的服务，我们特开展此次电话调查，请您耐心参与，为我们提供宝贵的意见和建议。

您的个人信息将严格保密，仅用于内部统计分析，感谢您的配合！第一部分：基本信息1. 您的年龄段是：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 您的性别是：- 男性- 女性3. 您所居住的地区是：第二部分：基本公共卫生服务项目知晓情况请您回答以下关于基本公共卫生服务项目的问题。

4. 您是否知道当地提供的基本公共卫生服务项目？- 是- 否5. 如果您知道，请问您了解哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）- 预防接种- 儿童保健- 环境卫生- 家庭医生签约服务- 疾病预防控制- 健康教育第三部分：公共卫生服务满意度评价接下来，请您针对您所了解的公共卫生服务项目进行满意度评价。

6. 您对于提供的公共卫生服务项目的满意度评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对于提供的公共卫生服务项目的效率感到满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对于提供的公共卫生服务项目的可及性满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您是否认为公共卫生服务项目的丰富度足够满足您的需求？- 是- 否10. 您是否认为公共卫生服务项目的质量达到您的期望？- 是- 否11. 您是否愿意主动参与公共卫生服务项目的宣传和推广活动？- 是- 否第四部分：其他问题12. 您认为我们还有哪些方面需要改进的地方？- 请您填写您的建议或意见：13. 您对我们的公共卫生服务项目有任何其他的需求或建议吗？- 请您填写您的建议或意见：非常感谢您的参与！您的反馈对于我们改进和优化公共卫生服务项目至关重要。

老年人居家医疗健康服务满意度调查表
（医疗机构）
（责任医务人员□医疗护理员□）姓名：
调查事项非常满意基本满意不满意
1.对老年人居家医疗健康服务形式的满意度□□□
2.对居家医疗健康服务项目和内容的满意度□□□
3.对工作人员服务态度的满意度□□□
4.对工作人员工作及时性和主动性的满意度□□□
5.对工作人员业务能力的满意度□□□
6.对工作人员品德表现的满意度□□□
7.对工作人员语言和行为的满意度□□□
其他（请简要说明）：
服务对象□ 法定代理人□ 签名：
评估家属签名：
关系：
日期：。

基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷
单位：得分：
为了解医务人员基本公共卫生服务项目内容掌握情况，请您配合我们的此次调查并认真答题。

***卫生局以下说法请根据您的判断在括号内打上“√”或“×”。

1、基本公共卫生服务项目内容包括环境卫生协管和卫生监督协管。

（×）
2、项目要求健康档案的建档率和合格率分别要达到80%和85%。

（×）
3、0-6岁儿童健康管理的服务对象为辖区居住的0-6岁儿童。

（√）
4、早孕建册是指在孕12周前建立孕产妇保健册。

（√）
5、老年人健康管理服务包括健康相关信息采集（询问生活方式等、体格
检查、辅助检查），健康状况评估和健康指导。

（√）6、高血压患者的健康管理服务对象为辖区内35岁及以上的高血压患者。

（×）
7、高血压高危人群需每年至少测量1次血压。

（×）
8、糖尿病患者规范管理的随访管理要求是指实施分级管理、随访评估和
分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检。

（√）
9、抑郁症需纳入重性精神疾病患者管理。

（×）
10、甲类传染病应按要求于2小时内报告。

（√）调查员：调查时间：2014年6月日。

知晓率和满意度调查问卷-居民健康档案
问卷编码：__________
您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢
您的配合与支持！
【甄别问卷】
1.请问,您是**本人还是亲属?
(1)本人 (2)亲属 (3) 电话错误【终止访问】
(4)其他（记录详细原因）
一.建立健康档案真实性
2.***(导出机构名称）有没有给您建立过健康档案、提供过查体等免费服务?
(1)是(2)否
2-1针对选择否的被访者追问
***(导出机构名称）的医务人员有没有给您查过体，测量过血型或问过您的血
型？
(1)是(2)否【访问结束】
3.***（导出机构名称）是怎么给建立的健康档案？【前三个选项需提示】
(1)面对面问诊建档
(2)个人基本信息表自己填写（下发表单后回收）
(3)电话询问基本情况建档
(4)不了解、不记得
4.下列哪种说法更接近您的建档情况?【可多选，前三个选项逐一提示】
(1)您在建档时检查过或自己提供过血型
(2)您在建档时签字或按手印
(3)您有药物过敏史、既往史
(4)以上均无
二.居民健康档案开放查询知晓率
5.您查询过自己的健康档案吗？
(1)查询过【跳转至7】 (2)没查询
6.您知道如何查询自己的健康档案吗？
(1)知道 (2)不知道
三.综合满意度。

国家基本公共卫生服务居民满意度调查表（说明：随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人、健康人群1人。

）被调查者：①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人⑤健康人群调查时间：________年____月______日电话：________________答卷说明：将您知道的选项在(A B C D)上打□√对号。

一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作？(A B)A不知道B知道二、您觉得在该村卫生所接受服务方便吗?(A B C D)A很方便B方便C一般D不方便三、您对该村卫生所服务态度满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意四、您对该村卫生所服务价格满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意五、您知道乡镇卫生院要为什么样的居民建健康档案吗？(AB C D)A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。

C、为不健康的人建档D、以上都是六、您接受过何种健康教育？(A B C D)A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、您知道乡镇卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些？(A B C D)A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。

B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。

C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。

D、流感疫苗八、村卫生所对传染病应怎么处理？(A B C D)A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？(A B C D)A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。

C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷一、询问基本公共卫生工作人员您是基本公共卫生工作人员吗（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.国家对基本公共卫生服务项目人均补助标准是多少？回答：A 45元（得分）；B不知道或其他回答（不得分）2.国家基本公共卫生服务项目有几项？回答：A 11项或12项（得分）；B不知道或其他回答（不得分）3.您所在的单位一年接受几次考核？回答：A 4次（得分）；B 其他回答（不得分）4.你所在卫生院每年对乡村医生考核几次?回答：A 12次或每月一次（得分）；B其他回答（不得分）二、询问65岁及以上常住居民您的年龄超过65岁了吗（没有→追问，您家里有65岁以上老人吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您（老人）是否在附近的社区医院/乡镇卫生院接受过免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.体检时给您（老人）抽血化验吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对免费健康体检这项服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）三、询问35岁及以上原发性高血压患者您是否患有高血压（没有→追问，您家里有患高血压病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生为您建立个人“健康档案”吗？（健康档案是社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录）回答：A知道（得分）；B不知道（不得分）2.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生是否免费为您测量血压？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问3.您对政府“免费定期测量血压”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）四、询问35岁及以上2型糖尿病患者您是否患有糖尿病（没有→追问，您家里有患糖尿病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您是否到附近的社区医院/乡镇卫生院，或者医务人员来您家，定期免费检测血糖？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.医务人员指导您用药了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对政府“定期测量血糖”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）五、询问孕产妇您今年上半年怀孕/生孩子了吗（没有→追问，您家里有人怀孕/生育过吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您怀孕时有没有在当地社区医院/乡镇卫生院接受免费孕期保健？回答：A有（得分）；B没有（不得分）2.(在孕未生育人员此题不问，直接得分)孩子出生后当地社区医院/乡镇卫生院医务人员到您家随访了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对孕期和产后保健服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）六、询问0-6岁儿童您家里是否有0～6岁的孩子（没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您孩子打过免费疫苗吗？回答：A打过（得分）；B没打过（不得分）-停止访问2.您孩子打疫苗的时候，医生是否给孩子检查过身体、测量过身高、体重？回答：A检查过（得分）；B没检查（不得分）-停止访问3.您对这项服务是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）七、询问乡村医生您是乡村医生吗？（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.当地社区医院/乡镇卫生院是否每年为你村65岁以上老年人进行免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）2.您所在卫生室是否对高血压、糖尿病患者进行季度随访？回答：A是（得分）；B否（不得分）3.当地社区医院/乡镇卫生院是否给您所在的卫生室拨付基本公共卫生服务经费？回答：A是（得分）；B否（不得分）4.村卫生室和每户居民签订服务协议了吗？回答：A是（得分）；B否（不得分）。

基本公共卫生服务知识知晓率调查问卷尊敬的朋友：您好！为了了解大家对基本公共卫生服务知识的知晓情况，以便我们能够更好地提供相关服务和改进工作，我们特地开展了这次问卷调查。

您的回答将对我们非常有帮助，请您根据自己的实际情况作答。

本问卷采用匿名方式，所有信息都将严格保密，仅用于统计和分析目的。

感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 18 岁以下B 18 30 岁C 31 50 岁D 51 岁及以上3、您的文化程度：A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专及以上4、您的职业：A 公务员/事业单位人员B 企业员工C 个体经营者D 农民E 学生F 无业/失业G 其他_____二、基本公共卫生服务知识知晓情况1、您是否听说过“基本公共卫生服务”？A 听说过B 没听说过2、您认为以下哪些属于基本公共卫生服务项目？（可多选）A 居民健康档案管理B 健康教育C 预防接种D 0 6 岁儿童健康管理E 孕产妇健康管理F 老年人健康管理G 慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）H 严重精神障碍患者管理I 肺结核患者健康管理J 中医药健康管理K 传染病及突发公共卫生事件报告和处理L 卫生监督协管3、您知道居民健康档案主要包括哪些内容吗？（可多选）A 个人基本信息B 健康体检记录C 重点人群健康管理记录D 其他医疗卫生服务记录4、您是否知道预防接种的作用？A 知道，预防传染病B 知道，但不太清楚具体作用C 不知道5、您知道 0 6 岁儿童需要接受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 新生儿家庭访视B 新生儿满月健康管理C 婴幼儿健康管理D 学龄前儿童健康管理6、您是否了解孕产妇在怀孕期间需要接受哪些健康管理服务？（可多选）A 孕早期健康管理B 孕中期健康管理C 孕晚期健康管理D 产后访视7、您知道老年人健康管理服务包括哪些内容吗？（可多选）A 生活方式和健康状况评估B 体格检查C 辅助检查D 健康指导8、对于高血压、糖尿病等慢性病患者，您知道他们可以享受哪些健康管理服务吗？（可多选）A 定期随访B 健康体检C 用药指导D 饮食和运动指导9、您知道严重精神障碍患者可以获得哪些管理服务吗？A 登记管理B 随访评估C 分类干预D 健康体检10、您是否了解肺结核患者的健康管理服务？A 了解B 不了解11、您知道中医药健康管理服务主要针对哪些人群吗？A 老年人B 儿童C 孕产妇D 以上都是12、您是否知道在发生传染病及突发公共卫生事件时应该如何应对？A 知道B 知道一些，但不全面C 不知道13、您是否了解卫生监督协管服务的内容？A 了解B 不了解三、获取基本公共卫生服务知识的途径1、您主要通过哪些途径获取基本公共卫生服务知识？（可多选）A 电视/广播B 报纸/杂志C 网络D 社区宣传E 医疗机构F 朋友/家人介绍G 其他_____2、您对所在社区或医疗机构开展的基本公共卫生服务知识宣传活动是否满意？A 满意B 基本满意C 不满意D 不清楚四、对基本公共卫生服务的评价和建议1、您认为所在地区的基本公共卫生服务质量如何？A 很好B 较好C 一般D 较差E 很差2、您对基本公共卫生服务还有哪些期望和建议？＿___________________________________________________再次感谢您抽出时间填写这份问卷！您的参与对于我们改进基本公共卫生服务工作非常重要。

国家基本公共卫生服务项目知晓率调查问卷先生/女士：您好！我院目前正在开展“基本公共卫生服务知识知晓率”调查，希望能了解您对我院执行国家基本公共卫生服务项目的了解情况，为今后改进服务提出建议。

您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将会成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。

希望能得到您的支持和帮助。

衷心感谢您的支持与合作！1. 姓名 [填空题] *_________________________________2. 您知道国家免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？ [单选题] *○知道○不知道3. 您知道您或家人（如小孩、老人、孕产妇）可以免费得到哪些服务吗 [多选题] *□建立居民健康档案□健康教育□预防接种（打疫苗）□儿童健康管理□孕产妇健康管理□老年人健康管理□高血压患者健康管理□糖尿病患者健康管理□严重精神障碍患者管理□结核病患者健康管理□中医药健康管理（如老年人中医体质辩识、儿童中医调养）□传染病和突发公共卫生事件报告和处理□卫生计生监督协管□不知道服务和免费政策4. 您知道可以从哪些机构免费得到公共卫生服务吗？ [多选题] *□社区卫生服务中心（站）□乡镇卫生院□村卫生室（村医）□妇幼保健机构（产妇）□不知道5. 您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？ [多选题] *□报纸□电视和/或广播□基层医疗卫生机构宣传栏□社区宣传栏或告示□宣传活动□宣传单或宣传册□各类广告□手机短信/微信□医生/村医告知□听别人告诉□不知道 _________________6. 您知道卫生院为您建立“居民健康档案”吗？ [单选题] *○知道○不知道7. 今年，您和您的家人做过哪些基本公共卫生服务？ [多选题] *□健康体检□慢病随访□健康指导□预防接种□不知道8. 您接过以下哪些健康教育？ [多选题] *□领取健康宣传资料□观看健康知识影像□参加健康教育公众咨询活动□参加健康教育知识讲座和健康指导□不知道9. 您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？ [多选题] *□新生儿访视服务2次□1岁以内4次，第二年和第三年每年2次□获得体格检查和生长发育监测及评价□开展心理行为发育、母乳喂养、添加辅食、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导□不知道10. 您知道卫生院对老年人提供哪些免费保健服务？ [多选题] *□65岁以上老年人可获得每年1次免费体检□生活方式和健康状况评估□体格检查及辅助检查，告知健康体检结果并进行相应干预措施□对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表1、被调查者基本情况姓名：（可不填）性别：年龄：职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上2、基本公共卫生服务知晓情况⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径3、基本公共卫生服务满意度情况⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否⑵对哪些项目比较满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶对哪些项目不满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健4、健康教育知晓率情况⑴您是否参加过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康知识讲座？①自己参加过②认识的人参加过③听说过④不知道有这样的讲座⑵您是否看见过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康咨询活动？①自己参与过②路过看见过③听说过④不知道有这样的活动⑶您是否收到过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发放的健康知识宣传材料？①自己收到过②认识的人收到过③听说过④不知道有这样的宣传材料⑷您在社区卫生服务中心乡镇卫生院就诊时是否看见过播放健康教育音像材料？①是②否③从没去过社区卫生服务中心⑸您在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）看见过健康教育宣传栏吗？①是②否③从没去过社区卫生服务中心调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）调查人员：调查时间：。

基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。

1、请问您是一位:(1)孕产妇(4)老年人(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者服务对象知晓情况:2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗?(1)知道(2)不知道3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选)(1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他(请注明)________4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选)(1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选)(1)健康体检式指导等)(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等)(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度(满分100分)________7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______8、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分)____10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度(1)变得更好(4)变得稍差(2)变得稍好(5)变得更差(3)基本没变化(6)不清楚11、您对社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议?。

国家基本公共卫生服务居民知晓率和满意度调查问卷乡镇村日期：得分姓名：性别年龄职业一、基本公共卫生知识知晓率调查（50分）1.您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？（5分）A.知道B.不知道2.通过什么途径知道的？（多选）（5分）`A.报纸B.电视广播C.卫生院、卫生所的宣传栏D.村医入户宣传E.宣传单（册）F.网络（微信、qq、网络新闻）3.您知道卫生院为您建立“居民健康档案”吗？（5分）A.知道B.知道且见过C.不知道4.您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）（5分）A.建立居民健康档案B.预防接种C.0-6岁儿童健康管理D.孕产妇保健E.健康教育F.老年人健康管理G.慢病防治（高血压、糖尿病管理） H.严重精神障碍患者管理—I.肺结核患者管理 J.老年人和儿童中医药服务5.今年，您和您的家人接受过哪些基本公共卫生服务（多选）（5分）A.健康体检B.随访C.健康指导D.预防接种6.您接受过何种健康教育？（多选）（5分）A.领取健康宣传资料B.观看健康知识影像C.参加公众健康咨询活动D.参加健康教育讲座和健康指导7.您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？（多选）（5分）A.新生儿访视服务2次）B.1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。

C.获得体格检查和生长发育监测及评价?D.开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

8.您知道卫生院对老年人提供哪些免费保健服务？（多选）（5分）A.65岁以上老年人可获得每年1次免费健康体检B.生活方式和健康状况评估C.体格检查及辅助检查；告知居民健康体检结果并进行相应干预。

D.对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

)9.您知道哪些人可以免费体检？（多选）（5分）A.65岁以上老年人B.2型糖尿病患者C.高血压患者D.严重精神障碍患者E.学生10.卫生院医务人员或者村医向您推荐了“公共卫生健康管理”APP 吗？（5分）A.推荐，并下载了B.没有推荐二、基本公共卫生服务满意度调查（50分）您对卫生院提供的服务满意么？A.满意（继续答11-16题）]B.不满意（说明具体原因，11-15题计0分，答16题）（不满意的原因：）（0星得0分,1-3星得2分，4-5星得3分，6-8星得4分，9-10星得6分）11.您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度（满分10星）的评分为：?12.您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度（满分10星）的评分为：13.您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平（满分10星）的评分为：14.您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度（满分10星）的评分为：15.您对卫生院或卫生所的服务环境和服务设施（满分10星）的评分为：*16.为提高卫生院/卫生所的卫生服务工作你还有哪些建议（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务）：（10分）17.乡镇卫生院医务人员或者村医与您签订里家庭医生服务协议吗？A.是B.否如果“是”，您对家庭医生的服务满意吗？A.满意B.不满意，因为：。

2023年基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查方案调查目的：本调查旨在了解2023年基本公共卫生服务居民的满意度和知晓率情况，以便评估和改进当前的公共卫生服务工作，并为未来的政策制定提供参考。

调查对象：2023年居住在我国城市和农村的居民。

调查内容：一、基本信息调查：1. 年龄：18岁以下、18-30岁、31-45岁、46-60岁、60岁以上；2. 性别：男、女；3. 居住地区：城市、农村；4. 教育程度：小学及以下、初中、高中、大学及以上；5. 政治面貌：中共党员、共青团员、民主党派成员、无党派人士、其他；6. 家庭收入水平：低、中、高。

二、满意度调查：1. 医疗设施：对所在地区的医疗设施满意度；2. 医疗服务态度：对医务人员的服务态度满意度；3. 医疗费用：对医疗费用的合理性和可负担性满意度；4. 公共卫生宣传和教育：对公共卫生知识宣传和教育活动的满意度；5. 基本卫生条件：对居住地区的基本卫生条件满意度；6. 疫情应对措施：对疫情应对措施的满意度。

三、知晓率调查：1. 基本公共卫生知识：了解基本公共卫生知识的程度；2. 卫生健康政策：了解国家、地区或居住地区的卫生健康政策的程度；3. 预防措施：了解传染病预防、个人卫生和环境卫生方面的知识；4. 医疗保健服务：了解医疗保健服务的种类和政策；5. 疫情应对策略：了解疫情应对策略和措施。

调查方法：1. 面对面问卷调查：组织调查员到居民所在的社区、村庄、街道等地进行调查，采用结构化问卷；2. 网络问卷调查：通过搭建网上调查平台，发布调查链接，邀请居民自行填写问卷。

样本设计：1. 确定调查区域：根据我国行政区划，选择一定数量的省、市、县作为样本调查区域；2. 抽取调查点：在每个调查区域内，随机抽取一定数量的社区、村庄、街道作为调查点；3. 确定被调查对象：在每个调查点内，按照一定的比例随机抽取一定数量的居民作为被调查对象；4. 样本数量：根据统计学方法，计算出总体样本数量，确保样本具有代表性。

2018年家庭医生签约服务调查问卷居民姓名：签约协议书编号：一、居民知晓率调查1.您是否知道家庭医生签约服务？○ A.不知道，完全不了解；（0分）○ B.知道，了解其基本的服务内容（2.5分）2.您知道如何与家庭医生进行签约吗？○ A.知道；（2.5分）○ B.不知道（0分）3.您是否已经签约家庭医生？○ A.是，说出家庭医生名字是_________；（2.5分）○ B.否（0分）4.您知道你和家庭医生签约的服务内容吗？○ A.知道，具体有______________；（2.5分）○ B.不知道（0分）5.您知道健康素养66条吗？○ A.知道（说出其中一条）；（2.5分）○ B.不知道（0分）二、真实性核查1.您知道您的家庭医生是谁吗？○ A.知道，说出家庭医生名字是___________；○ B.不知道（0分）2.您的家庭医生为你提供过健康服务吗？○ A.与协议服务记录相符；○ B.与协议服务记录不符（0分）3.最近一次您的家庭医生为你提供的服务内容是什么？○ A.与协议服务记录相符；（10分）○ B.与协议服务记录不符（0分）三、满意度调查1.您和家庭医生签约后，看病是不是更方便了？○ A.更方便；（2.5分）○ B.保持不变；（1.5分）○ C.更不方便（0分）2.你对家庭医生的服务态度满意吗？○ A.满意；（2.5分）○ B.基本满意；（1.5分）○ C.不满意（0分）3.您对家庭医生提供的服务内容是否满意？○ A.满意；（2.5分）○ B.基本满意；（1.5分）○ C.不满意（0分）4.你对家庭医生的医疗技术水平是否满意？○ A.满意；（2.5分）○ B.基本满意；（1.5分）○ C.不满意（0分）5.你对家庭医生的有什么建议吗？（不计分）调查人员签名：调查日期：家庭医生签约真实率和核实率计算方法1.签约真实率=电话核实（10名签约居民）/10*100%2.全人群签约核实率=入户抽查（5名老年人+5名高血压+5名糖尿病+5名贫困人口）+（真实性核查10名签约居民）真实签约人数/30*100%。

基本公共卫生服务居民满意度调查表第一篇：基本公共卫生服务居民满意度调查表基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位: 被调查者:(1)少年儿童(2)成年人(3)老年人调查时间:****年**月**日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D)上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作? A、不知道 B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗? A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是第二篇：基本公共卫生服务居民满意度调查表基本公共卫生服务居民满意度调查表被调查者:(1)少年儿童(2)成年人(3)老年人调查时间:年月日得分(满分100分)__________分（答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D)上打√）一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导六、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗七、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

家庭医生签约式服务了解率及满意度检盘问卷1.您听闻过“家庭医生签约服务”吗A. 听闻过B.没听过2.您是经过哪些门路认识到“家庭医生签约服务”的A. 新闻媒体B.网络宣传C.宣传活动D.宣传品E.医务人员F.居民区宣传栏3.您知道到那边能够知道您的家庭医生吗（多项选择）A. 中心门诊B. 居委会公示栏C. 居民楼一楼进楼处4.您能否愿意与社区卫生服务机构签订家庭医生式服务协议书A. 愿意B.不肯意5.您身体不合时初次就诊能否会第一选择社区卫活力构A. 愿意B.不肯意C.依据病情以下为已签约居民检查：6.您签订协议书后，您的家庭医生能否给您做了家庭健康评估及个性化健康规划A. 已做B.未做7.您的家庭医生为您成立过健康档案吗A. 成立过B.不清楚C.没有成立过D.从前成立过8.您参加过家庭医生组织的健康教育讲座及咨询活动吗A. 常常参加B. 参加过一次C. 从未参加9.您收到过家庭医生发放的健康教育资料吗A. 收到过B.充公到过10.您的家庭医生能否会常常认识您的血压、血糖状况，并会赐予用药或生活方式指导A. 常常B.有时C.从未有过11.当您碰到社区卫活力构没法解决的问题，家庭医生能否帮助您转诊二三级医院A. 有过B.从未有过12.您能否知道能够在家中上网或到服务站到长宁区居民健康咨询平台（医健通）盘问自己的健康档案A. 知道B.不知道13.你能否知道您的家庭医生固定的门诊时间，并预定前去就诊A. 知道，愿意B.不知道也不肯意C.不知道，可是愿意14.请问您的家庭医生是谁 _______________15.请您对您的家庭医生服务的综合满意程度打分（选一个数字）特别不满意特别满意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）16.. 家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助吗（选一个数字）无帮助特别有帮助（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（ 9）（10）填写完成，特别感谢您能配合我们达成此次检查，您的建议会是我们此后改良的方向，最后请您填写您的基本信息，感谢！被检查者姓名 ________________检查者姓名______________被检查者所在居委 ____________检查时间________________艺新社区卫生服务中心。