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临床医师合理用血评价表格

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临床医师合理用血评价
表格

Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-
医师合理用血评价表
被评价医师： 职称： 评价人及时间：
评价项目 评价内容 评价结果
评价人及
评价时间
输血适应
症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证

是否符合相应输注要求。

输血前告
知

完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填
写是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师
是否签全名、是否填写签署日期（年、月、日、
时、分）。

输血申请
单

完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数
值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是
否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、
时、分）。

输血病程
录

及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血
病程录记录是否及时，记录时间是否规范（年、
月、日、时、分）。
完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血
病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始
时间（年、月、日、时、分）与结束时间（年、
月、日、时、分）、输血适应症描述（症状、体
征与实验室检测结果等）、输注血液制剂种类与
数量、输注过程中与输注后输血不良反应描述、
有效评价描述（症状、体征与实验室检测结果）
等。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血
病程录记录是否具有真实性与可追溯性。
备血量与实际输血量符合率 经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液
制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血
液制剂种类与数量）是否一致。

输血量/出
血量比值

经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂

种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应
＜1。
血液制剂种类与数量填写是否统一 患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、
护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与
输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科
（血库）发血量是否一致等。
说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价

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医院临床用血评估评价表

医院临床用血评估评价表

手术科室用血评估评价表
科室 诊断 手术种类 输血前 时间 血液检 验 输血理 由 晶体液品种及用量 血液品种 胶体液品种及用量 血液品种 备注 患者姓名 体重(kg) 手术时间 Hb(g/L) Hct（%） Plt 性别 男 / 女 住院时间 年 月 日 时 PT(s) APTT(s) FIB 年龄 年 岁 / 月 月 病例号 日 时 输血史 ABO血型 Rh血型 有 / 无 备注
2、术前纠正贫血、较大手术估计失血量＞800ml以上，Hb可维持在602、术中出现不可控制渗血 80g/L之间。 □ 3、严重创伤合并感染、神经外手术、大量出血、高龄、依赖呼吸机患 血小板不合理输注理由： 者，Hb可维持在60-90g/L □ 红细胞不合理输注理由： 1、失血患者补液扩容前输红细胞 2、Hb＞90g/L 3、失血量＜20%自身血容量 新鲜冰冻血浆合理输注理由： 1、PT或APTT正常值的1.5倍，创面弥漫性渗血 2、输血量≥自身血容量 3、凝血功能障碍 4、紧急对抗华法令抗凝血作用（5-8ml/kg） 新鲜冰冻血浆不合理输注理由： 1、无上述血浆输注指征 3、治疗低蛋白血症 5、用于补充营养 7、FFP量不足(＜10-15ml/kg) □ □ □ □ 2、用于扩容 4、与红细胞搭配输注 6、用于提高免疫力 8、促进伤口愈合 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1、血小板>100×109/L 2、血小板50-100×109/L，无出血指征 3、申请量不足(一次性输注＜2.0×1011) 冷沉淀合理输注理由： 1、FIB＜0.8g/L 2、同新鲜冰冻血浆 冷沉淀不合理输注理由： 1、无上述输注理由 2、FIB＞0.8g/L 3、输量不足(＜1.5单位/10kg) 全血合理输注理由： 1、低血容量性休克
□ □ □
医院手术用血疗效评估表

医院手术用血疗效评估表

其他输血指征：
输血疗效评价：有□无□不完整□
输血治疗效果：
输血不良反应：有□无□类型：发热反应□过敏反应□其他：
处理：有□无□回报：有□无□
评价：合理□不合理□其他：
备注：
检查者：检查日期：
注：1、每季度每科室每个医生由科内质管员自评一张。
2、该表格每季度第一月5号前由质管员上报输血科为上季度科内自评结果。
衢化医院麻醉手术用血疗效评估表
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
临床诊断
经治医师
输血成分及数量
用血日期
申请单填写是否规范
是□否□
申请是否分级审核
是□否□
输血知情同意书是检查
输血添加药物
输血指征：
实验室检测结果：Hb：Hct：Plt：PT对照：
PT：Fib：APTT：APPT对照：
临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度

临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度

静海中医医院临床合理用血评价、公示与用血权限管理制度（附评价表）为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。

特制订本制度：一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。

医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

1．用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。

2．输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

二、评价方法1、评价内容（见附件）：（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

3、输血科评价：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务。

4、医务部评价：根据报送材料和抽查，医务部每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。

三、公示与管理以上检查结果将在全院《医疗质量、安全督查简报》公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下：1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。

2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。

临床用血评估表(新改)

临床用血评估表(新改)


输血不良反应： □有 □无 不良反应处理： 不良反应记录单：□有 □无 血袋处理：□封存，交输血科调查
评价：
合理（）
不合理（）
其他：
正定县人民医院
临床用血评估表
患者姓名 临床诊断 输血前评估 输血指征： 输血目的： 输血品种与用量： □红细胞悬液 □血小板 u（ml） □洗涤红 u（ml） u（ml） □血浆 □全血 u（ml） u（ml） □有 □合理 □无 □不合理 性别 年龄 住院号
□合理
□不合理
申请单填写是否规范 □是□否 同意书是否已签署 □是□否 输血前传染病检查 □有□无
申请是否分级审批 大量用血是否有审批 输血添加药物 □不合理不能使用
□是□否 □是□否 □是□否 建议：
评估结果：□合理可以使用 评估日期： 评估人签名：
□主治医师 □副主任医师 □科主任 输血后评估
输血效果： 输血效果评估： □有效 输ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记录：□有 □无 类型： 报输血科：□有 □无 □未交输血科按医疗废物处理 □效果欠佳 □无效 下一步措施：