消化道类癌的内镜特征和治疗

・３００・　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１２，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．５　消化道类癌的内镜特征和治疗　贾国法　单　红　吴丽颖　朱良松张迪王金芝　安徽省淮北市人民医院消化内科（２３５０００）　

背景：近年来消化道类癌的检出呈上升趋势，正确认识其内镜特征并选择合理的治疗措施具有重要意义。目　的：探讨内镜在消化道类癌诊治中的应用价值。方法：２００５年１月～２０１１年８月于淮北市人民医院行局部内镜切　除术的２１例消化道类癌患者纳入研究，回顾性分析其内镜特征、治疗和预后情况。结果：本组患者以直肠类癌最　为多见（１４例），多位于低位直肠；胃类癌多位于胃体大弯，１例十二指肠类癌位于球部前壁。多数消化道类癌呈半　球形隆起，表面光滑，分布网状毛细血管，球部类癌中央稍凹陷。１２例患者行内镜黏膜切除术（ＥＭＲ），８例行内镜　黏膜下剥离术（ＥＳＤ），１例行高频电切术。２０例患者病变完整切除，随访期内未见复发。结论：内镜检查是诊断消　化道类癌的重要手段。对于未超过黏膜下层的小的消化道类癌，ＥＭＲ和ＥＳＤ是可靠的治疗选择。　关键词　胃肠肿瘤；类癌瘤；　内镜切除术；　回顾性研究　

Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ　ｏｆ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　Ｃａｒｃｉｎｏｉｄｓ　ＪＩＡ　Ｃｕｏｆａ，ＳＨＡＮ　Ｈｏｎｇ，　ｕ　Ｌｉｙｉｎｇ，　ＺＨＵＬｉａｎｇｓｏｎｇ，ＺＨＡＮＧＤｉ，ＷＡＮＧ　Ｊｉｎｚｈｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｈｕａｉｂｅｉ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ａｎｈｕｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ　（２３５０００）　Ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ：Ｔｈｅ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｉｄｓ　ｓｈｏｗｓ　ａｎ　ｕｐｗａｒｄ　ｔｒｅｎｄ　ｉｎ　ｒｅｃｅｎｔ　ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ　ｏｆ　ｉｔｓ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｈｏｉｃｅ　ｏｆ　ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ａｒｅ　ｏｆ　ｇｒｅａｔ　ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ．　Ａｉｍｓ：Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｉｄｓ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｗｅｎｔｙ—ｏｎｅ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｉｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｎｅ　ｌｏｃａｌ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｅｘｃｉｓｉｏｎ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎ．２００５　ｔｏ　Ａｕｇ．２０１　１　ａｔ　Ｈｕａｉｂｅｉ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｒｅｃｔａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｉｄｓ　ｗｅｒｅ　ｍｏｓｔ　ｃｏｍｍｏｎ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ（１４　ｃａｓｅｓ）ａｎｄ　ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔｌｙ　ｌｏｃａｔｅｄ　ｉｎ　ｌｏｗｅｒ　ｒｅｃｔｕｍ；ｇａｓｔｒｉｃ　ｅａｒｃｉｎｏｉｄｓ　ｗｅｒｅ　ｍａｉｎｌｙ　ｌｏｃａｔｅｄ　ｉｎ　ｇｒｅａｔｅｒ　ｃｕｒｖａｔｕｒｅ　ａｔ　ｔｈｅ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｂｏｄｙ，ａｎｄ　ｏｎｅ　ｄｕｏｄｅｎａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｉｄ　ｗａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｗａｌｌ　ｏｆ　ｄｕｏｄｅｎａｌ　ｂｕｌｂ．Ｍｏｓｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅａｒｃｉｎｏｉｄｓ　ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ　ａｓ　ａ　ｓｍｏｏｔｈ　ｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃａｌ　ｂｕｌｇｅ　ｃｏｖｅｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｒｅｔｉｃｕｌａｒ　ｃａｐｉｌｌａｒｉｅｓ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｂｕｌｂ　ｃａｒｅｉｎｏｉｄ　ｓｈｏｗｅｄ　ａ　ｂｉｔ　ｏｆ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｄｄｉｔｉｏｎａｌｌｙ．Ｔｗｅｌｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｍｕｃｏｓａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ（ＥＭＲ），８　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ（ＥＳＤ），ａｎｄ　ｏｎｅ　ｗａｓ　ｇｉｖｅｎ　ｈｉｇｈ　ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ｅｌｅｃｔｒｏｔｏｍｙ．Ｔｗｅｎｔｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｔｈｅｉｒ　ｌｅｓｉｏｎｓ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ　ｒｅｓｅｃｔｅｄ，ａｎｄ　ｎｏ　ｒｅｌａｐｓｅ　ｗａｓ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ￣ｌｌｏｗ　ｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ　ｉｓ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｉｄｓ．Ｓｍａｌｌ　ｅａｒｅｉｎｏｉｄ　ｎｏｔ　ｅｘｃｅｅｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ｓｕｂｍｕｃｏｓａ　ｃａｎ　ｂｅ　ｒｅｍｏｖｅｄ　ｒｅｌｉａｂｌｙ　ｂｙ　ＥＭＲ　ｏｒ　ＥＳＤ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　Ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；　Ｃａｒｃｉｎｏｉｄ　Ｔｕｍｏｒ；　Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　Ｅｘｃｉｓｉｏｎ；　Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　Ｓｔｕｄｉｅｓ　

类癌是一种相对少见、生长缓慢、较少发生转移的特殊　类型肿瘤，属于神经内分泌肿瘤范畴，好发于消化道…。近　年来，随着内镜检查的普及，消化道类癌的检出呈上升趋势，　正确认识其内镜特征并选择合理的治疗措施具有重要意义。　本研究回顾性分析了２１例消化道类癌病例，总结其内镜特　征、治疗和预后情况，探讨内镜在该病诊治中的应用价值。　对象与方法　一、研究对象　２００５年１月～２０１１年８月于安徽省淮北市人民医院行局　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－７１２５．２０１２．０５．０１１　Ｅｍａｉ１：ｘｉａｎｆａｈｂ＠１２６．ｅｏｍ　部内镜切除术并经病理学检查确诊的２１例消化道类癌患者　纳入研究。入组患者临床资料完整，男１２例，女９例，年龄　２６～７２岁，平均５３．３岁；胃类癌６例，十二指肠球部类癌１　例，直肠类癌１４例。所有患者均表现为非特异性消化道症　状，包括上腹部不适、隐痛、慢性腹泻等，无类癌综合征表现，　经Ｂ超和ＣＴ检查明确无其他脏器和淋巴结转移。病变均符　合内镜治疗原则，术前告知患者内镜治疗相关益处和风险，患　者均签署知情同意书。对人组患者的内镜、病理学检查结果　以及内镜治疗、随访结果进行回顾性分析。　二、内镜检查　所有患者均接受胃镜（Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＧＩＦ—Ｑ２６０上消化道电子　内镜）或结肠镜（Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＣＦ・Ｈ２６０ＡＺＩ结肠用光学放大电子　内镜）检查，记录病变部位、大小和形态；１９例患者以超声内　镜（Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＵＭ－２５Ｒ微型超声探头，１２　ＭＨｚ和２０　ＭＨｚ）观　胃肠病学２０１２年第１７卷第５期　察病变起源、大小、边界、回声强度等。　三、内镜治疗　使用的仪器包括ＥＲＢＥ　ＩＣＣ　３００Ｅ高频电刀、ＹＨ３００Ａ　（氩气）高频电刀以及Ｏｌｙｍｐｕｓ　ＫＤ一１０Ｑ一１针型切开刀、ＫＤ一　６１０Ｌ　ＩＴ刀、ＫＤ－６１１Ｌ　ＩＴ刀、ＫＤ－６２０ＬＲ　Ｈｏｏｋ刀、ＮＭ－４００Ｌ一　０４２１注射针、ＦＤ－４１０ＬＲ高频治疗钳、ＷＩＬＳＯＮ　ＷＦ一２４１７ＤＴ　椭圆形圈套器等。　高频电圈套切除１例，先以圈套器圈套病变，再以高频电　刀一次性完整切除；内镜黏膜切除术（ＥＭＲ）１２例，先于病变　边缘黏膜下注射０．９％ＮａＣ１溶液加少许亚甲蓝，使病变完全　隆起并与黏膜下分离，再以圈套器圈套，高频电刀一次性完整　切除；内镜黏膜下剥离术（ＥＳＤ）８例（病变直径＞１　ｃｍ），先于　病变边缘０．５　ｃｍ处以氩离子凝固术（ＡＰＣ）标记，再行黏膜下　注射，病变抬举征阳性，以针型切开刀或Ｈｏｏｋ刀沿标记外侧　缘黏膜环周切开，再以ＩＴ刀或Ｈｏｏｋ刀从黏膜下层逐渐剥离　病变，直至完全剥离。对创面血管采用ＡＰＣ处理以预防出　血。回收切除标本，仔细检查标本的完整性，送病理学检查。　四、内镜随访　术后１～３个月行首次内镜复查，如未发现病变残留或　复发，则以后每年内镜随访一次。　结　果　一、内镜检查结果　５例胃类癌位于胃体大弯，均为单发，直径８～１２　ｍｍ，　呈半球形隆起，表面光滑，微黄饱满，分布网状毛细血管；１　例为胃体大弯和前壁散在多发小息肉（５枚），直径３　ｍｍ左　右。６例患者均行超声内镜检查，提示起源于黏膜深层或黏　膜下层的低回声病变。　１例十二指肠类癌位于球部前壁，直径１０　ｍｍ，呈半球　形隆起，表面光滑，分布网状毛细血管，中央稍凹陷。超声内　镜检查提示回声均匀的低回声病变，边缘清晰，突向腔内，起　源于黏膜下层。　１４例直肠类癌均位于肛缘齿状线１２　ｃｍ以内（多位于　低位直肠，肛缘５　ｃｍ以内），均为单发，直径５～１４　ｍｍ，１２例　呈半球形隆起，表面光滑，微黄饱满，分布网状毛细血管（见　图１Ａ），２例呈丘状或结节状隆起。其中ｌ２例患者行超声　内镜检查，１０例为低回声病变，回声较均匀，突向腔内，起源　于黏膜深层或黏膜下层（见图１Ｂ），２例为低回声与等回声　混杂，起源于黏膜下层。　二、内镜治疗结果　１例直肠类癌病变较小（直径５　ｍｍ），起源于黏膜深层，　腔内隆起明显，直接以圈套器圈套，高频电刀一次性完整切　除，无残留病变，无出血、穿孔。　３例胃类癌、１例球部类癌、８例直肠类癌行ＥＭＲ，其中　１１例病变完整切除，切缘为正常组织，１例胃类癌术后病理　提示切缘残留类癌细胞，追加胃大部切除术。１例球部类癌　・３０１・　患者术后２４　ｈ出现腹痛，腹部ｘ线平片示膈下游离气体，考　虑穿孔可能，予胃肠减压、补液、抗感染、营养支持等保守治　疗，住院１周痊愈，未行外科手术；无出血病例。　３例胃类癌、５例直肠类癌行ＥＳＤ，病变均完整剥离，切　缘为正常组织（见图１Ｃ、１Ｄ）。２例患者术中出血，内镜下高　频治疗钳止血成功；无穿孔病例。　本组消化道类癌患者内镜治疗总治愈率为９５．２％（２０／　２１），并发症发生率为１４．３％（３／２１）。　三、病理学检查结果　２１例内镜切除标本瘤体均完整。胃、十二指肠、直肠类　癌的组织病理学表现相似，多数见较小的圆形、类圆形类癌　细胞，成团聚集，巢状分布（见图２Ａ），部分呈腺样、条索状，　多数位于黏膜下层，少数位于黏膜层；类癌细胞胞质丰富，核　膜清晰，部分见小核仁，未见核分裂象。２０例患者每张切片　切缘均未见类癌细胞，１例切缘残留类癌细胞。免疫组化标　记突触蛋白（Ｓｙｎ）均阳性（见图２Ｂ），部分同时嗜铬粒蛋白Ａ　（ＣｇＡ）或神经元特异性烯醇化酶（ＮＳＥ）阳性。　四、内镜随访结果　１例追加胃大部切除术的胃类癌患者失访，其余２０例　消化道类癌患者均得到计划随访。截至本文整理随访２～　８１个月，中位随访期３０个月，均未见病变复发。