㊃专题㊃通信作者:赵东强,E m a i :h b z d q1998@163.c o m 超声内镜技术在消化道早癌诊治中的应用杨婕琳1,彭 娜2,赵东强2(1.河北北方学院附属第一医院消化内科,河北张家口075000;2.河北医科大学第二医院消化内科,河北石家庄050017) 摘 要:超声内镜(e n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y ,E U S )具有内镜及超声探查的双重功能,随着E U S 相关新技术的不断出现和应用,为消化道早癌的诊断及分期带来了新的方法㊂关键词:消化系统肿瘤;超声内镜中图分类号:R 735 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)11-0925-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.11.002E n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y i nd i a g n o s i s o f e a r l y ga s t r o i n t e s t i n a l c a r c i n o m a Y a n g J i e l i n 1,P e n g N a 1,Z h a oD o n g q i a n g21.D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f H e b e iN o r t hU n i v e r s i t y ,Z h a n g j i a k o u 075000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o fH e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a oD o n g q i a n g ,h b z d q1998@163.c o m A B S T R A C T :E n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y h a sd u a l f u n c t i o n so fe n d o s c o p i ca n du l t r a s o n i ce x pl o r a t i o n .W i t ht h e c o n t i n u o u se m e r g e n c ea n da p p l i c a t i o n o f E U Sr e l a t e dt e c h n o l o g i e s ,e n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y h a s b r o u g h tn e w m e t h o d s f o r t h e d i a g n o s i s a n d s t a g i n g o f e a r l yga s t r o i n t e s t i n a l c a n c e r .K E Y W O R D S :d i g e s t i v e s y s t e mn e o p l a s m s ;e n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y赵东强,医学博士,主任医师,硕士研究生导师,河北医科大学第二医院消化内科胆胰专业主任㊂中华消化内镜学分会青年委员㊁N O T E S 学组委员,中国医师协会消化内镜介入专业委员会委员,河北省医学会消化内镜学分会委员㊁秘书,青年学组组长,石家庄市消化内镜学会副主委㊂对消化系各种常见疾病及重症疾病的诊治有较丰富的经验,能熟练进行消化内镜的各项诊治工作,包括E R C P 对各种胆胰疾病的诊治㊁内镜下食管胃底静脉曲张的套扎㊁硬化及组织胶注射㊁各种消化道支架的置入术㊁黏膜病变的E M R /E S D ㊁P E G /P E G J ㊁超声内镜下的胰腺囊肿穿刺引流术㊁E U S -F N A ㊁贲门失迟缓症的P O E M 等㊂目前已发表学术论文20余篇,主编著作2部,承担省科技厅㊁教育厅㊁卫生厅重点课题各1项㊂超声内镜(e n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y ,E U S )是一种集超声波与内镜检查为一体的先进的医疗设备,它将微型高频超声探头安置在内镜顶端,当内镜插入消化道管腔后,既可通过内镜直接观察腔内黏膜表面的形态结构和病变,又可同时进行实时超声扫描,以获得消化道管壁的层次结构㊁病变起源和浸润范围,以及周围邻近脏器组织结构及其病变的超声图[1]㊂体内超声探测克服了体表超声探测易受脂肪㊁骨骼㊁气体等干扰的局限性,能获得更清晰㊁准确的超声图像㊂目前,其应用范围几乎涵盖了全消化道系统疾病,尤其是在消化道早癌的早期诊断及治疗方面具有独特优势㊂消化道早癌为浸润深度不超过黏膜下层或局限于黏膜层的消化道恶性肿瘤㊂因其起病隐匿,早期病变常不典型,患者就诊时多为疾病中晚期㊂目前内镜检查几乎是最可靠的诊断方法[2]㊂普通白光内镜只能探测到肿瘤表面,而E U S不但可以在超声探测下初步判断病变的起源㊁性质㊁浸润深度及生长范围,并且在其引导下进行细针穿刺活检可以获得初步的病理结果,极大提高了消化道早癌的确诊率,对消化道早癌患者的治疗至关重要[3]㊂我们就超声内镜技术在常见的消化道早癌诊治中的应用进展作一综述㊂1 食管癌食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,严重威胁着人类的生命健康㊂早期食管癌临床症状不明显,患者就诊时多为中晚期,错过了最佳的治疗时机㊂因此,食管癌的早期诊断对于降低病死率㊁提高生存率及改善预后,具有重要意义㊂随着内镜技术的发展,尤其是E U S 技术的日益成熟,早期食管癌的检出率得到大幅提高㊂早期食管癌是指来源于黏膜层和黏膜下层无淋巴结转移的食管癌㊂早期食管㊃529㊃‘临床荟萃“ 2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2017,V o l 32,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.癌在E U S下的典型表现:管壁黏膜层增厚,层次紊乱㊁中断以及各层次分界消失,局限于黏膜层且不超过黏膜下层的不规则低回声病灶㊂食管癌的预后,取决于肿瘤浸润深度和有无淋巴结转移㊂E U S不仅能清晰显示食管壁黏膜层㊁黏膜肌层㊁黏膜下层㊁固有肌层㊁外膜层5层结构,亦可清晰显示大部分纵隔淋巴结㊁腹腔淋巴结㊂因此,E U S在食管癌的T NM 分期中扮演着重要角色,主要用于确定肿瘤浸润深度以及有无淋巴结转移㊂准确的T NM分期对于治疗方式的选择和评价预后具有重要的意义㊂E U S下食管癌T分期可概括为:T x期:原发肿瘤无法评价; T0期:无原发肿瘤证据;T i s期:原位癌;T1期:肿瘤侵及黏膜层或部分黏膜下层;T2期:肿瘤侵及固有肌层;T3期:肿瘤侵及浆膜层,累及食管全层;T4期:肿瘤侵及食管壁全层并突破食管外膜,侵犯主动脉,管壁外周可见肿大淋巴结㊂据报道,E U S通过显示食管壁的层次结构判断食管原发肿瘤的浸润深度,对食管癌T分期的准确性可达79%~92%[4],其对于诊断食管癌的淋巴结转移也较为敏感[5]㊂国外研究表明,E U S对食管N分期敏感度范围为59.5%~100%,特异度范围为40%~100%㊂E U S 引导下细针穿刺活检术(E U S-F N A)的使用大大提高了E U S对N分期的敏感度和特异度,分别从85%~97%和85%~96%,并发症发生率低,从0%~2.3%不等[6]㊂E U S-F N A主要用于确定肿瘤有无淋巴结转移,对诊断局部淋巴结转移的敏感性和特异性均较高㊂当E U S发现局部淋巴结肿大时,应行E U S-F N A确诊㊂判断N分期时,E U S-F N A 的准确率优于普通E U S检查所得结果㊂但由于超声穿透范围有限及受到肺内气体的影响,E U S对远处转移的诊断价值有效,判断食管癌M分期的准确性不高,这也是E U S的局限性之一㊂C T㊁M R I和P E T-C T扫描在评价远处转移方面优于E U S[7]㊂虽然,E U S对于食管癌的评估已明显优于普通内镜检查㊂但E U S对于食管癌分期的诊断价值存在一定的争议㊂多项研究表明,E U S评估早期食管癌的可靠性与病变类型㊁位置㊁术者经验㊁超声探头频率以及其他影像学辅助检查有关,病例异质性亦可造成E U S评估差异㊂因此,有学者认为,超声内镜不足以作为判断食管T NM分期唯一有效的方法,不推荐单独使用,应联合其他内镜技术及影像学技术综合评断,以达到提高准确率的目的[8]㊂目前,E U S已广泛应用于早期食管癌的诊断㊁分期以及手术方式选择等多个环节㊂根据T分期,若病变局限于黏膜层和黏膜下层,多选择内镜下黏膜切除术(e n d o s c o p i c m u c o s a l r e s e c t i o n,E M R)和内镜下黏膜剥离术(e n d o s c o p i cs u b m u c o s a ld i s s e c t i o n,E S D),其余则多以外科手术结合放化疗为主㊂在N分期中,应结合C T和P E T-C T判断有无局部和远处淋巴结转移,必要时结合F N A以获取组织学标本㊂随着对早期食管癌诊断和治疗的不断认识㊁诊治技术的不断发展以及内镜医师技术水平的不断提高㊂相信不久的将来,食管癌早期诊断㊁早期治疗水平会得到显著提高㊂2胃癌胃癌是消化道常见恶性肿瘤之一㊂近年来在全世界范围的发病率和病死率仍居高不下[9]㊂胃癌的预后与分期密切相关㊂进展期胃癌预后差,5年生存率低于50%,早期胃癌预后较好,5年生存率可高达90%[10]㊂因此,提高早期胃癌检出率是提高胃癌患者生存率的关键㊂E U S兼具内镜和超声的双重功能,既可通过内镜观察胃黏膜表面情况,亦可获得胃壁层次以及邻近器官㊁周围淋巴结的超声影像㊂能够比较准确的判断肿瘤的浸润深度及有无周围淋巴结转移,对胃癌的早期诊断㊁术前分期㊁可切除性及预后的判断均有极大的价值㊂早期胃癌指癌肿浸润仅限于黏膜层及黏膜下层而不论其有无淋巴结及远处器官转移㊂E U S评判早期胃癌的浸润深度依据:黏膜内癌表现为局限于黏膜肌层以内低回声灶,胃壁1~2层结构模糊㊁增厚,层次模糊消失㊁欠规则㊁变薄或缺损,黏膜下层结构完整㊂黏膜下层癌表现为累及黏膜下层的低回声病灶,胃壁1~3层结构增厚㊁层次模糊消失中断,黏膜下层强回声带变薄㊁缺损㊁模糊,第4层肌层结构完整㊂近年来超声内镜应用于判断消化道早癌术前分期的报道较多㊂T s u z u k i等[11]采用超声内镜对104例早期胃癌患者进行术前检查,并对病灶浸润深度进行评估,以术后活检作为金标准,结果显示超声内镜对早期胃癌的诊断准确率达90%以上㊂一项针对E U S判断胃早癌浸润深度的荟萃分析指出[12]:E U S诊断黏膜癌的敏感度和特异度分别是76%和72%;E U S诊断黏膜下层癌的敏感度和特异度分别是62%和78%㊂虽然,早期胃癌只强调了肿瘤的浸润深度,而未突出淋巴结转移这一重要特征,但是,有研究显示,淋巴结转移与肿瘤浸润深度密切相关㊂以往传统的胃镜检查并不能判断癌肿是否发生了淋巴结转移,C T检查㊃629㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.也只能扫描出直径>1c m的肿大淋巴结,准确率较低,而E U S可探查出直径>0.3c m的淋巴结,并且能探测出淋巴结直径㊁边界清晰度㊁形态㊁内部回声高低㊁回声均质性等指标,诊断准确率较高㊂大量研究表明,超声内镜有助于胃癌的检出和术前分期,可为患者的治疗方案和预后评估提供依据㊂尽管如此,E U S亦有不足之处,如E U S不能鉴别低回声区是肿瘤还是纤维化病变,仍需病理活检确诊[13-14]㊂另外,由于受到扫描范围等因素的影响,E U S亦无法对肿瘤进行可靠的M分期[15]㊂而P E T-C T㊁C T㊁M R I等在这方面的准确性优于E U S[16]㊂因此,要获得准确的胃癌术前T NM分期来获得最佳的治疗方案的选择,有必要联合P E T-C T㊁C T㊁M R I等影像学检查㊂E M R和E S D是近几年发展起来的治疗早期胃癌的方法㊂作为判断浸润深度的有力手段,E U S 对评估早期胃癌的内镜下可切除性具有很大的临床指导意义㊂美国国家综合癌症网络(N C C N)肿瘤临床实践指南认为[17],治疗前行E U S检查对胃癌的初始临床分期十分重要,尤其对于考虑行E M R治疗的患者尤为重要㊂E U S辅助下的E M R与E S D安全㊁有效㊂E U S亦有助于E M R和E S D术后的随访㊂3结直肠癌随着人类生活方式及生活环境的改变,近年来我国结直肠癌的发生率及病死率逐年升高,成为严重影响人类健康的一类恶性疾病㊂结直肠高级别上皮内瘤变(h i g h g r a d e i n t r a e p i t h e l i a l n e o p l a s i a, H I G N)是结直肠癌的癌前病变㊂H I G N与癌的关键区别在于病变有无通过黏膜肌层浸润到黏膜下层㊂普通肠镜只能观察病灶表面,且肠镜活检的病理组织取材受限,对病灶的起源㊁范围㊁性质㊁浸润深度及有无大血管滋养不能做出准确判断㊂许多研究表明,大部分结肠镜病理结果诊断为结直肠H I G N的患者已存在癌变[18]㊂而E U S检查能准确㊁清晰地分辨肠壁各层结构和周围组织器官,不仅能够发现早期癌变,并且对H I G N患者在进行术前诊断㊁分期及手术方式的选择上具有重要意义[19]㊂正常结直肠壁组织学结构分为4层,由肠腔内至外分别为黏膜层㊁黏膜下层㊁固有肌层和浆膜层㊂超声探测下,正常结直肠壁由腔内至腔外表现为5层结构,分别为高回声层(黏膜界面及浅表的黏膜)㊁低回声层(黏膜层),高回声层(黏膜下层)㊁低回声层(固有肌层)㊁高回声层(浆膜层及与周围脂肪间的界面波)㊂肿瘤的浸润深度及淋巴结转移情况是准确评价结直肠癌术前分期最主要的指标㊂E U S可同时对结直肠癌进行T 分期和N分期,成为目前结直肠癌术前诊断及分期的主要方法[20]㊂结直肠癌的浸润深度的E U S分期标准:①黏膜内癌(m癌):病变局限在第1㊁2层内,第3层以下看不到异常改变;②黏膜下层癌(S m 期):病变破坏管壁第l㊁2层,使其断裂并向下浸润达黏膜下层;③固有肌层癌(p m癌):第3层中断,第4层不齐㊁断裂,而第5层看不到变化;④浆膜层癌(S 癌):癌浸润达浆膜,但还没有浸润到其他脏器㊂黄健等[21]应用E U S对86例H I G N患者进行研究,单纯H I G N患者4例,早期癌20例,62例为进展期癌, E U S的诊断阳性预测值为87.5%,与国外文献报道相符[22-23],特别对固有肌层癌㊁浆膜层癌诊断准确率最高㊂陈炳芳等[24]通过对54例结直肠息肉患者进行术前E U S和术后病理诊断对比发现,E U S检查对结直肠息肉及结直肠癌的诊断符合率分别为97.96%(48/49)㊁83.33%(5/6),超声内镜下判断肿瘤浸润深度的准确率为80.00%(4/5)㊂E U S对结直肠癌淋巴结转移的判断标准为:①直径>10mm;②圆形;③边界清楚锐利;④内部为低回声或等回声特征㊂E U S可准确探查出直径>3mm的淋巴结,且根据淋巴结直径大小㊁形态㊁边界清晰度㊁内部回声的高低等多个声像学特征㊂对于结直肠癌的N分期而言,主要用于判断邻近淋巴结有无转移,而远处转移淋巴结,由于超出换能器的探测范围不能被发现,故其准确率低于T分期㊂据报道,E U S的术前使用使得直肠癌的漏诊率由21%降到3%㊂与C T㊁P E T-C T㊁M R等其他影像学检测相比,在决定T期上更准确(E U S:87%,C T:76%,M R I:77%)㊂在N分期中,它也有优势,但差异不明显,研究的准确性也不太明显(E U S63%~85%,C T56%~79%,M R I 57%~85%)㊂而C T和P E T-C T更多用于远处转移的诊断,E U S对M分期的作用不如C T㊁M R㊁P E T-C T的价值高[6]㊂目前,E U S已成为结直肠癌术前诊断和分期的重要方法之一,在确定系统治疗方案㊁选择外科手术方法及监测疾病预后等方面发挥了重要的作用,受到越来越多临床医生的重视㊂总之,E U S对消化道早癌的诊断和治疗有较高的应用价值,极大地提高了早癌的诊断率,通过肿瘤术前T NM分期的判断,对于治疗方式的选择具有显著意义㊂随着内镜及介入技术的不断发展,E U S在消化道疾病的诊治中正发挥着越来越重要的作用,相信在不久的将来,E U S领域内会有更多更好的新㊃729㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.技术得到应用和普及㊂参考文献:[1] N a s i r B S,E d w a r d s M,T i f f a u l t V,e t a l.T r a n s e s o p h a g e a lp u l m o n a r y n o d u l e b i o p s y u s i n g e n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y[J].JT h o r a cC a r d i o v a s c S u r g,2014,148(3):850-855.[2] F u s a r o l i P,K y p r a i o sD,E l o u b e i d iMA,e t a l.L e v e l s o f e v i d e n c ei ne n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y:a s y s t e m a t i c r e v i e w[J].D i g D i sS c i,2012,57(3):602-609.[3]吴爱荣,李锐,史冬涛,等.超声内镜对上消化道黏膜下肿瘤的诊断价值[J].中华胃肠外科杂志,2015,11(8):1136-1138.[4]王忠霞,杨小松.消化道早癌内镜诊断技术的研究进展评述[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(58):11605-11607. 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