第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。
病历应在患者人院后24小时内完成。
病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。
（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。
2.主诉：围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。
如有两项主诉，可按先后顺序列出。
力求简明扼要，通常不超过20字。
3.现病史：住院病史的核心部分,指患者本次疾病发生、发展、演变、诊疗的过程详细情况。
按时间顺序，结合中医问诊要求，记录目前情况。
包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况，以及与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料。
4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。
对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。
凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。
无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstrual pertod，LMP）。
若月经不规则，还应描述再前次月经（previous menstrual period，PMP）。
绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。
6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。
生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l -0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。
7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。
8.家族史直系亲属中有无患与遗传有关疾病（糖尿病、肿瘤等）以及传染病。
第二节体格检查体格检查应在采集病史后进行。
包括全身检查、腹部检查和妇科检查。
卫生部医学视听教材妇科检查卫生部医学视听教材妇科检查I. 前言妇科检查是一项重要的医学检查，能够及早发现和预防各种妇科疾病，对于女性的健康至关重要。
本视听教材将为您详细介绍妇科检查的内容和方法，希望能够帮助广大女性朋友更好地了解自己的健康状况。
II. 妇科检查步骤1. 病史询问：医生会询问病人的个人信息、病史、家族史、生活习惯等，以了解病人的健康情况。
2. 体格检查：医生会对病人的身体进行全面检查，包括外生殖器、阴道、宫颈、子宫、附件等。
3. 妇科检查：通过使用妇科检查器械，医生可以检查病人的宫颈、子宫、附件，以及进行宫颈刮片、子宫内膜活检等检查。
4. 彩超检查：彩超是一种无创的检查方法，可以对女性生殖器官进行更准确的检查，帮助医生诊断病情。
5. 血液检查：通过抽取病人的血液进行化验，可以检测出病人的生殖激素水平、感染等情况。
6. 其他辅助检查：如CT、MRI等，可对病人进行更全面和深入的检查。
III. 常见妇科疾病检查方法1. 宫颈癌：宫颈涂片和宫颈活检是检查宫颈癌的主要方法。
2. 子宫肌瘤：B超检查、核磁共振检查和输卵管造影可以帮助医生诊断子宫肌瘤。
3. 卵巢囊肿：B超检查是检查卵巢囊肿的主要方法。
4. 子宫内膜癌：宫腔镜检查和子宫内膜活检是检查子宫内膜癌的重要方法。
5. 阴道炎：分泌物检查是检查阴道炎的主要方法。
IV. 注意事项1. 妇科检查一般在月经结束后进行。
2. 妇科检查器械应该经过消毒和灭菌处理，确保无菌状态。
3. 妇科检查应该遵循医学伦理，保护病人隐私和尊严。
V. 结语妇科检查是一项重要的医学检查，对于女性的健康至关重要。
与医生积极沟通，以及定期进行妇科检查，可以早期发现和预防各种妇科疾病，维护女性健康。
