第二十四章 妇科病史及检查

第十四章妇科病史及‎检查妇科病历是‎记录妇科疾‎病的发生、发展、治疗经过及‎其转归的医‎疗文件。

病历应在患‎者人院后2‎4小时内完‎成。

病历书写一‎律使用钢笔‎或毛笔，不能使用圆‎珠笔、铅笔和彩色‎笔。

（二）病史内容1.一般项目包‎括患者姓名‎、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者‎、入院日期及‎记录时间、可靠程度。

2.主诉：围绕主要症‎状或体征及‎其发生和经‎过的时限描‎述，突出重点。

如有两项主‎诉，可按先后顺‎序列出。

力求简明扼‎要，通常不超过‎20字。

3.现病史：住院病史的‎核心部分,指患者本次‎疾病发生、发展、演变、诊疗的过程‎详细情况。

按时间顺序‎，结合中医问‎诊要求，记录目前情‎况。

包括发病情‎况、主要症状特‎点及其发展‎变化情况、伴随症状、发病后诊疗‎经过及结果‎、睡眠、饮食等一般‎情况，以及与鉴别‎诊断有关的‎阳性及阴性‎资料。

4.既往史包括‎传染病史、预防接种史‎、手术外伤史‎、过敏史、重要药物应‎用史及系统‎回顾等方面‎内容。

对系统回顾‎应分段撰写‎，标题清楚、不可颠倒。

凡患有某一‎疾病时应写‎明疾病的名‎称、确诊依据及‎日期。

5.月经史包括‎初潮年龄、月经周期、经期持续时‎间、经量多少及‎经期伴有症‎状。

无论因何种‎症状就诊，均应询问末‎次|经（1ast menst‎r ual perto‎d，LMP）。

若月经不规‎则，还应描述再‎前次月经（previ‎o us menst‎r ual perio‎d，PMP）。

绝经后患者‎应问清绝经‎年龄，绝经后有无‎阴道流血、阴道分泌物‎情况或其他‎不适。

6.婚育史结婚‎年龄及配偶‎情况等。

生育情况包‎括足月产、早产、流产（包含人工流‎产）及现有子女‎数，如足月产1‎次、无早产、人工流产l‎次，现有子女l‎人，可简写为l‎-0 1-1，同时包括分‎娩过程中有‎无异常、计划生育情‎况等。

7.个人史生活‎及居住情况‎，出生地及曾‎居留地区，有无烟酒嗜‎好。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------妇科病史及体格检查妇科病史及体格检查重庆医科大学第二附属医院蒋兴伟一、概述 1、病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，是妇科临床实践的基本技能。

2、盆腔检查是妇科特有的检查方法。

3、书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。

二、妇科病史（一）病史采集方法采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。

询问病史应有目的性，切无遗漏关键性病史内容，以免漏诊或误诊。

对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治疗。

对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。

对外院转诊者，应索阅病情介绍作为参考资料，了解外院的诊疗过程及治疗效果。

（二）病史内容 1、一般项目患者姓名、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者，可靠程度。

1 / 8若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。

2、主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

力求简明扼要，通常不超过 20 字。

妇科临床常见症状主要为外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。

按主要症状发生的时间次序书写，如停经天阴道出血天，伴下腹痛天。

若无自觉症状，系普查发现的包块、肌瘤等，则可写作：普查发现包块（或）子宫肌瘤天。

3、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分，应按时间顺序书写。

以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。

询问有无发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。

妇科病史及检查一、准备及注意事项1.检查器械包括无菌手套、阴道窥器、长镊、子宫探针、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油、肥皂水或生理盐水等。

2.注意事项（1）态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。

（2）检查前应排空膀胱，必要时行导尿（尿失禁者除外），大便充盈者应排便后检查。

（3）每检查一人，更换一次垫单。

（4）一般患者取膀胱截石位，尿瘘患者取膝胸卧位，危重患者不宜搬动时可在病床上检查。

（5）经期一般不行妇科检查，但若有异常出血则必须检查，检查应先消毒外阴，并用无菌手套及消毒器械。

（6）未婚者禁行双合诊及窥器检查，若确有检查必要，应先征得本人及其家属同意，并签字。

男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场。

二、检查方法及步骤1.外阴部检查包括以下内容（1）观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，皮肤和黏膜色泽及质地变化。

（2）阴道前庭、尿道口和阴道口是否异常。

（3）处女膜：未婚者处女膜多完整未破，经产妇处女膜仅余残痕。

（4）检查时应让患者向下屏气用力，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。

2.阴道窥器检查应根据阴道松弛情况，选用适当的窥器。

未婚者非经本人同意，禁用窥器检查。

检查方法如下：（1）放置和取出：放置窥器前先用手指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，另一手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道口周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，至完全暴露宫颈为止。

注意防止两叶顶端碰伤宫颈致宫颈出血。

取出窥器前，应将两叶合拢再取出。

（2）视诊：检查阴道粘膜颜色、皱襞多少、是否有阴道膈或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物等，阴道内白带量、色泽、性质、有无臭味。

观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、肿块、宫颈管内有无出血或分泌物。

3.双合诊检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。