放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日济南市市中区卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、本申请表一式二份。
放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。
放射诊疗许可变更申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日《放射诊疗许可变更申请表》填表说明一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。
二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。
三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。
四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。
五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。
六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。
七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。
放射诊疗许可变更申请表申请编号一、基本情况医疗机构名称登记号（医疗机构代码）法定代表人(或负责人)联系人电话手机许可证号豫卫放证字（）第号许可证发证日期申请变更事由年月日（单位公章）二、申请变更事项变更项目原《放射诊疗许可证》项目拟变更项目医疗机构名称法定代表人（或负责人）地址许可项目变更内容□不变□放射治疗□核医学□介入放射学□X射线影像诊断注：1、“拟变更项目”中，有变动的应填写变动后的内容，没有变动的应填写“不变”字样2、“许可项目”有变化的，须另附页说明变化的具体内容，要列出已批准的许可项目和拟变更的许可项目具体情况三、提交材料清单1、□《医疗机构执业许可证》2、□《放射诊疗许可证》正、副本3、□上级主管部门批准文件或公司（董事会）决议4、□上级主管部门的任职证明或文件5、□核发《医疗机构许可证》的执业登记部门出具的同意增加（或减少）诊疗科目的文件6、□放射防护评价报告7、□新增诊疗科目的，还须提供相应的专业技术人员任职资格证书（专业、学历、职称）8、□涉及大型医用设备的，还须提供卫生行政部门出具的大型医用设备配置证明文件变更“医疗机构名称”的提供材料1~3；变更“法定代表人或负责人”的提供材料1~2，4；变更“许可项目”的提供材料1~2，5~8；变更“地址”的须重新申办放射许可。
附件3
放射诊疗许可变更申请表
申请单位（公章）： __________________
申请日期： __________________________
滨州市卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打
V 。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、加
速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后
括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得
出。
八、本申请表一式三份。
放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。
放射疗法许可证变更申请表格
申请人信息
- 申请人姓名：
- 申请人职务：
- 申请人联系方式：
申请类型
- [ ] 许可证持有人变更（请提供原持有人的许可证信息）
- [ ] 放射疗法机构名称变更（请提供原机构名称和新机构名称）- [ ] 放射疗法机构地址变更（请提供原地址和新地址）
- [ ] 其他（请在下方填写具体变更内容）
变更原因
请简要说明申请变更的原因：
申请材料
请附上以下申请材料：
- [ ] 变更申请表格完整填写并签字
- [ ] 许可证的原件复印件（仅限许可证持有人变更）
- [ ] 公司注册证书副本（仅限放射疗法机构名称变更）
- [ ] 民用放射源使用单位安全许可证书副本（仅限放射疗法机构地址变更）
- [ ] 其他支持文件（请在下方列明具体支持文件）
审批流程
提交申请后，属地放射卫生管理部门将进行审核和批准。
预计审批通过时间为（请在下方填写具体时间）。
声明
本人保证所提供的信息真实、完整和准确，并愿意承担由于提供虚假信息而造成的法律责任。
申请人签名：____________________ 日期：____________________。
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。
