印度医疗制度及其对中国的启示_

印度医疗制度及其对中国的启示印度医疗制度及其对中国的启示摘要：印度针对穷人的免费医疗保证了制度公平性，与中国公立医疗机构绝对主-导的情况不同，印度在公立医疗机构确保穷人医疗的同时，发展私立医疗机构，后者在农村基层医疗服务中也起着重要作用。

但与此同时，公立医疗机构面临着资源短缺、效率低下等问题。

印度给中国的启示是：其医疗制度公平性主要得益于政府注重穷人保护，同时给市场留出发展空间，使私人医疗机构、医疗服务和药品市场都得到一定发展。

关键词：印度；医疗卫生制度；政府；市场中图分类号：C913.7 文献标识码：A文章编号：0257—5833(2007)11—0083—07中国和印度都是正在高速发展的亚洲发展中国家，“龙象之争”也是近年来经济学界的热门话题，印度的卫生健康制度和免费医疗同样引起了众多公众和学者的关注。

世界卫生组织在1997年对各国卫生系统效能和效用估算的评价排名显示，中国在卫生成就的水平和分布、制度反应性水平和分布上，以及按照健康水平评估的效能都明显高于印度，但是中国在资金筹措的公正性方面排名第188位，在191个会员国中倒数第四，而印度则在资金筹措公正性方面排在第42～44位。

显而易见，印度医疗制度中最大的成就就是实现了免费医疗下的公平性，而这正是中国医疗制度中最薄弱的环节。

我们在分析印度医疗制度中特别关注政府和市场在其中的作用，从中探寻印度的制度对我国医疗制度改革的可借鉴之处。

一、政府扶弱济贫的免费医疗政策1、有限的卫生投资关注于穷人印度宪法规定，所有国民都享有免费医疗，医疗卫生制度总体特点是：政府在基础医疗这一块对全民免费，特别是对占人口总数29％，大约2.9亿的贫困人口提供低水平的救助和免费医疗，公立医院主要负责这部分人的就医；在印度的医疗市场中，私营医疗服务机构和诊所占主导地位，印度医疗保险覆盖率低，仅占总人口的10％左右。

印度近年来医疗支出占GDP的比例逐年下降，从1998年的5.2％下降到2003年的4.8％，其中政府医疗支出占总医疗支出的比例也是呈下降趋势，从1998年的4.8％下降到2003年的3.9％。

在医疗支出中，私人支出的比例是较高的，其中现金支付的比例非常高，1998年至2003年的数据显示，该部分的支出超过总医疗支出的70％。

印度政府对公众的医疗卫生投资分为中央、邦和地方政府三级。

其中邦一级是主要的，约占90％；全国性的计划生育，控制麻风、疟疾、结核等疾病，免疫接种，营养改善，以及一些教育和研究机构由中央政府投资。

在邦一级用于预防和控制疾病的费用内，中央投资从1984～1985年的41.15％降到1992～1993年的19.15％。

中央政府投资减少对贫困邦的影响最大。

2002年印度国家卫生政策制定了加大政府对公共卫生投入的方针，尽量减少对于社会弱势群体的不公平，保证公共卫生服务的可及性和公平性。

政府希望在2010年，将对公共卫生的投入从现在所占GDP的0.9％增加到GDP的2％；也希望把中央财政补助从现在占总医疗支出的15％至少增加到25％。

2002年印度政府在卡纳塔克邦开始实行农民合作医疗保险，目标是覆盖卡纳塔克邦的250万农民。

参保人员如果患大病可以获得10万卢比的赔付，年缴费额是75卢比，其中农民负担60卢比(即每月5卢比)，剩下的15卢比由政府负担。

该保险主要覆盖农民常患的心脏疾病、胃溃疡、阑尾炎、胆结石、前列腺肥大、白内障和骨折等病种，参保人可以在卡纳塔克邦中67家私人和公立医院就医；医院对某些主要手术提供低价格的服务，用以换取就诊量的增加。

然而由于该计划只覆盖手术，因此只有一小部分的农民参加合作医疗保险。

政府还通过由卫生部和家庭福利部共同建立的疾病救助基金来向贫困人口提供救助。

国家的疾病救助基金建立于1997年，经过批准，三个中央政府医院和三个国家一级的医疗研究机构可以得到疾病救助基金的资助，其中每个机构每年可以从基金中获得一百万卢比来对贫困人口进行及时的援助，每一个病患最多可以获得2.5万卢比的补助。

在某些特殊机构中，金额可以多达5万卢比。

这些保险分担了一部分的经济负担，切实地降低了因病致贫的风险。

印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体，这是其医疗卫生体制相对公平的根本原因。

印度的公共投入只占卫生总费用的17.9％，2005年度政府用于农村地区公共健康事业的资金为1028亿卢比(约合24亿美元)，按照世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估，印度排位远居中国之前，其重要原因就是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。

2、全覆盖、低水平的免费医疗和有限的医疗保险免费医疗服务主要是由政府医疗机构提供，印度政府出资建立。

免费医疗服务主要是一些基础的公共卫生服务、卫生防疫等，目标是满足大多数人的基本医疗需求，占人口比例29％的贫困人口是受益者。

印度家庭收入在中上水平的人口比例约10％，总数约为l亿人，他们是医疗保险的主要参加者，但也有少部分贫困人口参加专门针对穷人的社会保险。

印度医疗保险市场构成中，社会强制性保险大约占3％，雇主保险占大约2.8％～4.7％，自愿(商业)保险占约1％，非政府组织或团体保险基金2.8％～4.7％，其余约90％的人没有医疗保险，但他们都可以享受免费医疗。

如果不愿意去政府医院享受免费医疗，就得去其他私人医疗机构，费用都由自己负担。

1999年《印度保险管理发展法案》同意向私人保险公司和外国保险公司开放保险市场，它通过一系列的规定，保证和促使保险业有序健康的发展，保护保险公司和保险人各方的利益；还允许外国投资者在印度的保险公司中持有股份，但不能超过26％，并且需要有10亿卢比的资本来进行初期的运作。

总的说来，现今的印度医疗保险市场非常小，还没有很好地发展起来，各种保险的参保水平都比较低。

政府的很多险种没有覆盖流感和疟疾这样的常见病，减少了参保人的受益程度，对人们的吸引力也大为降低。

由于保险覆盖率低，造成现金支付的比例非常大，超过了总医疗支出的3／4，即便是在贫困人口中间也是如此。

据统计，这样的现金支付每年超过100亿美元。

因此，印度的潜在的保险市场是巨大的，但是需要设计合理的保险产品，有的私人保险公司对此兴趣浓厚，开始积极介入，但是大多数私人保险公司的参保对象都是高端客户，并不能对大众健康结果明显的改善。

只有让政府和私人部门联合起来共同涉足这部分市场，才可以弥补两者的缺陷。

二、公立医院和私立机构互为补充的医疗服务体系印度的公立医疗机构主要针对贫困人口进行免费医疗，私人医疗机构一部分在农村针对农民(主要是私人诊所)，一部分针对富有人群，特别是医疗条件很好的大医院。

在整个医疗系统中，公立和私人医疗机构针对不同的目标人群，各司其职，让穷人和富人各有所依。

1、公立(政府)医疗机构体系印度的政府医疗体系分为国家级医院、邦(省)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院，共五个层次。

各级政府医院数量远远没有私立医院多，但是所有的政府医院对人们都是免费的，包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、住院病人的伙食费等。

提供免费医疗服务的主要是社区卫生服务中心、初级卫生中心和保健站以及大城市的政府医院等。

1999年的统计数据显示，印度有2935个社区卫生服务中心，22975个初级卫生中心，2.8万个防治站，3500个城市家庭福利机构，1.2万所二级、三级医院和137271个保健站。

光顾印度政府医院的基本都是低收入人群，他们对医疗条件要求不高，只要少花钱能治病就行，而政府医院恰恰起到了社会公平和救助贫弱的“稳定剂”作用。

目前印度印度医院中约有80％的床位在市中心，仅有20％的床位在人口密集的乡村。

每个乡村医院有2～3个医生，其中一个必须是女医生，因为要处理妇产科病症。

县级医院一般有10个医生，有的是专科医生，病床是50个左右。

地区医院有上百名医生工作，基本是主治医师以上，医药供应丰富，这一级医院还有承担医学院校学生的教学实习工作。

邦(省)医院以上是承担疑难病和科研任务以及所在地的一般病的处理。

只有政府医院有权利培训高级专科医生，私人医院没有这方面的权利，因为权威医生都工作在政府大医院。

所有医院的费用从政府的税收里支出，通常90％的预算来自州级的财政，中央财政只占少部分。

印度的公立医院的每千人医生数、护士数、助产士数、床位数在世界上来说处于非常低的水平，甚至远远低于低收入国家的平均水平，与高收入国家的差距更大。

总的说来，印度的公共医疗部门所提供的服务份额是较小的。

政府医疗机构存在的问题也很多，一般医院特别是乡村医院面临医药短缺、抗菌素品种少、医院条件较差、病房狭小等诸多问题，也有政府财政不堪重负、医生接待病人多工作压力大等弊端，渎职和误诊等现象层出不穷，医患关系很紧张，病人辱骂和殴打医生的现象屡见不鲜。

具体问题如下：第一，体制制约下的官僚主义风气。

印度负责免费医疗的公立医院和公共卫生中心的结构僵化死板，并没有根据各地区和邦的实际情况进行调整；重投入轻结果，通常重视政策的实施、支付员工工资和保证最基本设施等方面，而并不注重对于医疗服务提供机构绩效的评估，这造成了以供给为驱动的服务提供方式；公共卫生服务中心没有一个长期的定位和规划。

第二，预算与所承担的义务不一致。

有一些邦的医疗卫生资源非常缺乏，政府和医疗机构通常会抱怨投入预算不够，但是不会去检查自身的效率问题；公共卫生服务系统药品供应远远不够，较差的薪资状况也很难吸引好医生到政府医院工作，农村的医疗机构就更不用说了；政府在面临预算压力的时候，通常会削减医院的维护费用，造成了政府医院和公共卫生中心的基础设施条件很差，在这样的条件下，印度的公立医院和公共卫生中心的发展陷入了瓶颈。

有学者认为，印度可以将公共卫生中心(PHC)进行托管，引入私人部门，提高公共部门的运作效率。

第三，机制和管理制约下的服务欠缺。

公立机构管理者管理通常过于严格和死板，没有先进的管理经验，加上资金制约，公立医院很难吸引合格的好医生来工作，特别是在农村地区，就算政府规定，医生必须到农村卫生保健机构工作一段时间，但是去的医生手并不多，就算去了后工作态度也不认真，他们情愿先到私人诊所服务，或者在下班后私人看病；公立医院的就诊时间比较死板，不太方便；存在“红包”现象，某些公立医院的治疗成本甚至比一些低成本的私立医院还要高；社会组织的参与很少甚至没有，理论上公共卫生中心是由社会组织所监督管理的，但是实际上并没有根据实际情况满足当地人的需求。

第四，运营网络维持艰难。

由于整个医疗机构的运营费用都由政府负责，医疗设施是否到位、医疗质量的好坏极大地依赖政府财政，缺乏中间机构操作和监管，因此存在许多困难。

2、印度的私人医疗机构发展态势良好印度的私人部门的比例增加很快，是门诊和住院治疗的主要场所，其中尤以门诊为主。