工伤认定表(简易职工申请)

编号：

工伤认定申请表

申 请 人：

受伤害职工：

申 请人与受

伤害职工关系：

填表日期： 年 月 日 申请事项：

申请工伤认定

申请人签字：

年 月 日

用人单位意见：

情况属实，愿负法律责任，同意申报工伤。

经办人签字：

（公章）

年 月 日

社会保险行政部门审查资料

经办人签字：

年 月 日

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

编号：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系： 劳动关系

填表日期： 年 月 日

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

(一)职工死亡的，提交死亡证明；

(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

1 工伤认定申请表

申请人(单位加盖印盖)： 与职工关系：

职工姓名 性别

出生年月日

证件名称 证件号码

职工住址 邮编

是否参保 职工或申请人电话

参加工作时间 职业、工种或工作岗位

事故时间 伤害部位或疾病名称

诊断时间 申请工伤(亡)或视同工伤(亡)

接触职业病时间 职业病名称

单位名称

法定代表人或主要负责人 电 话

营业执照或法人证书号码

单位地址 邮 编

单位经办人 电话 申请时间

受伤害经过或患职业病情况简述

粘贴相片

昭通市劳动和社会保障局 制 2 职工或亲属意见

职工或亲属签字:

年 月 日

用人单位意见

法定代表人或主要负责人签字:

(加盖单位印章)

年 月 日

受理意见和申报意见 劳动保障行政部门审查资料情况

工伤认定办公室负责人或承办人签字：

年 月 日

局领导签字：

(加盖单位印章)

年 月 日

工伤认定申请表填写样本

申请人信息：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

手机号码：

现住地址：

工伤事故信息：

填表日期：

受伤日期：

受伤时间：

事故发生地点：

事故经过描述：

受伤部位及程度：

是否造成死亡：

事后处理情况： 是否及时就医：

就医医院：

初步诊断结果：

是否出具医院鉴定：

鉴定报告编号：

工伤认定申请：

根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。

附件清单：

1. 身份证复印件：

2. 事故发生地点照片：

3. 医院诊断证明：

4. 鉴定报告复印件：

5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：

声明：

本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。

申请人签名： 日期：

注意事项：

1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。

2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。

3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。

4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。

以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填写相关信息，并提供完整的证明材料。希望能帮助到您！