产程观察与异常产程的早期发现(1)

产程观察与异常分娩的早期识别

广东东莞余桂珍2011.11.25泰安

ygz2110@sina.com内容提要

决定分娩的因素正常产程观察

异常分娩的早期识别决定分娩的因素传统观念：产力产道胎儿精神因素临床实证研究证明产力产道胎儿羊水精神因素产妇对疼痛的耐受性环境医院的工作制度与助产士的工作习惯文化伦理因素心理护理与情感支持内容提要

决定分娩的因素正常产程观察

异常分娩的早期识别正常产程观察正常产程与产程划分

产程观察内容

助产士在产程中的作用正常产程与产程划分

WHO—正常产程定义：妊娠第37-42周从产程自发性开始直至分娩全程低危胎儿以枕先露自然分娩产后母婴状况良好WHOT特别强调：风险评估贯穿于整个产程中在正常产程中干预产程要有正当合理的理由

潜伏期：

平均为8h 最大时限＜16h活跃期：平均为4h 最大时限＜8h第二产程：平均≤1h 最大时限≤2h正常产程与产程时限

可持续＜20-24h活跃期最大时限12h≤2h无科学理论依据Firedman Zhang Albers

活跃期宫口扩张速度≥1.2cm/h活跃期宫口扩张速度≥0.5cm/h我国目前用的标准是Firedman标准产程观察内容确定临产时间诊断产程开始的金标准是宫颈容受和扩张的进行性变化宫颈容受之前，不应该诊断产程开始只有当宫颈容受良好后才开始进一步扩张在美国确定分娩开始的时间：由规律宫缩与宫颈的的扩张程度而定，若产妇胎膜未破，宫口扩张至3-4cm或更大，进入产房—记录分娩开始时间子宫变软，消退缓慢，但随着时间延后有进展胎头可能下降也可能不下降宫缩可能规则或不规则，持续与间歇时间也可能不规则，宫缩强度+-++潜伏期正常时间可持续20-24h宫缩时产妇一般没有很痛苦的表情，宫缩间歇期可以正常活动

产妇不会感到疲惫产程观察内容掌握正常潜伏期特征与时限产程观察内容掌握正常活跃期特征与时限宫颈管完全消退，经产妇晚于初产妇宫颈管扩张速度每小时有所不同，但是随着时间的推移，扩张速度会加快不同产妇宫颈扩张速度差异非常大胎头进入骨盆，初产妇优于经产妇随着时间的进展，胎头不断下降产程观察内容掌握正常活跃期特征与时限产妇精神集中、严肃，多数产妇在此期行动受限，懒于正常活动腰骶部的疼痛下移多数产妇阴道有血性分泌物排出，呻吟、恶心、呕吐、渴望减少刺激或无助无奈的表情每个产妇经历的时限差距非常大产程观察内容

宫颈扩张速度≥0.5cm/小时活跃期最大时限12小时宫颈扩张3—7cm比7-10cm慢掌握正常活跃期特征与时限

产妇自发性用力自然破膜阴道出现血性分泌物增多肛门扩张胎头明显下降阴道检查不能触及宫颈宫颈完全扩张自发用力产程观察内容掌握正常第二产程特征与时限产程观察内容掌握正常第二产程特征与时限

将第二产程时限定于2小时无科学理论依据第二产程时限远不及胎儿及母亲的状态重要母胎情况好，要废除时间的限制

不能仅以产程持续时间来决定产程干预的方式产程观察内容掌握正常第二产程特征与时限第二产程分期：潜伏阶段、活跃阶段不是所有的产妇都有明显的第二产程潜伏阶段，关键是若产妇有此阶段时，我们要充分认识到，允许产妇和胎儿稍做休息，尊重客观，而不是加快产程。产程观察内容掌握产程进展的判断内容宫颈从后方移到前方宫颈成熟变软（宫颈成熟—消退—前移）宫颈管消退宫颈扩张胎头旋转，俯屈和塑型胎头下降、娩出传统观念：宫颈扩张先露下降产程观察内容

产力—决定分娩的关键因素产力的特点影响产力因素

产程中如何保护与维持产力产力—分娩关键因素的观察产程观察内容

宫颈成熟宫口扩张先露下降胎儿娩出完成各种机转产程观察内容产力—分娩关键因素的观察

节律性对称性与极性

产力特点产程观察内容产力—分娩关键因素的观察中等度以上的恐惧/焦虑禁食/脱水仰卧位子宫肌乳酸中毒或结构异常医疗干预药物影响头盆不称产程观察内容产力—分娩关键因素的观察正确评估宫缩的收缩情况很重要，宫缩是产程异常的主要原因，或提示有胎头位置异常。Ian Donald指出：好的宫缩可以等同于将真结合经增加了半英寸产程观察内容

Katz比喻“子宫有一个大脑”——非常形象的描述了子宫，胎儿及骨盆的相互作用，当胎儿与骨盆适应不良、不能顺利通过时，子宫收缩力常常减弱，这是子宫对这种相对梗阻的一种

反应产力—分娩关键因素的观察

影响产力的因素产程观察内容产力—分娩关键因素的观察创造人性化适合个体的的环境保证充分的营养让产妇“动起来”—自由体位应用非药物减痛措施的应用陪伴分娩/给予产妇支持与安慰以产妇为中心更新制度与流程仪器设备及物品的配备助产士在维持良好产力的作用集待产/分娩/休养的病床有助于加速产程增加舒适度的工具让产妇动起来！提供自由体位分娩的工具产程观察内容宫口扩张与先露下降—产程代名词宫口扩张与先露下降的规律检查方法与频次评价标准耐心观察和等待，允许产妇的产程以自己独特的方式发展，从而促进自然分娩

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0－5－4－3－2－1＋1＋2＋3＋4+5812101416预备期扩张期最大加速期减速期第二产程宫颈扩张曲线先露下降程度(cm)(cm)●●●●●×××××骨盆期Firedman宫口扩张与先露下降的规律产程观察内容

常规清洁消毒外阴会阴区域，检查者带无菌手套，一只手的拇指与食指将阴唇分开，另一只手的食指及中指插入阴道进行检查。按照检查项目的要求，检查完毕，方可将手退出临产后阴道检查次数与感染的发病率

有关，尤其是早破膜的病例产程观察内容宫口扩张与先露下降—产程代名词用阴道检查代替肛门检查检查的频率一般3-4小时一次，但要根据每个产妇的的具体情况而定，不要过于强求多长时间检查一次当有指针时方可增加检查次数―8-4-1‖计划产程的重新审视与循证

潜伏期：

平均为8h 最大时限＜16h活跃期：平均为4h 最大时限＜8h第二产程：平均≤1h 最大时限≤2h产程评价指标

可持续＜20-24h活跃期最大时限12h≤2h无科学理论依据FiredmanAlbers

活跃期宫口扩张速度≥1.2cm/h活跃期宫口扩张速度≥1.2cm/h我国目前用的标准是Firedman 标准产程评价指标

Firedman认为最大加速期是“整个机械性良好的质量标志”而减速期更能反映反映胎儿与骨盆的关系。活跃期宫口的扩张以空口围绕胎儿先露退缩开全而告终。宫颈完全扩张后进入第二产程，渐进的胎先露的下降可用以评价产程的进展。产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因

评估方法关于胎方位的提示产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因评估方法腹部触诊法（略）听诊法（略）阴道检查腹部绘图B超影像（略）产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因阴道检查——以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因阴道检查——以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因阴道检查——以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法————腹部绘图通过3个步骤（制作饼图、胎儿形象化、命名胎方位），结合母亲的观察、触诊和胎心音听诊判断胎方位。该方法形象化胎儿在母体内的姿势，易于理解，是很好的解释、沟通方法。产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法————腹部绘图第一步：制作饼图(询问产妇信息）1.腹部哪一边是稳固不变的（任何一边）2.胎臀或胎头在哪里“隆起”3.胎儿（脚或膝盖）在哪边踢得厉害4.胎腿在哪边伸展活动5.哪里有细小的胎动（手、肘）产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法——制作饼图产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法————制作饼图产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法—胎儿形象化产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法—胎儿形象化产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因胎位评估方法——命名胎方位产程观察内容胎方位—影响阴道分娩的重要原因关于胎方位的提示胎方位是动态变化的胎儿内旋转何时完成有个体差异不要轻易下持续性枕横（后）的诊断CiLKins对5000多名产妇在分娩中内旋转的时间进行了研究，结果大约2/3的产妇胎头达到盆底时已经完成了内旋转，大约1/4产妇胎头到达盆底后非常短的时间内旋转，大约5%的产妇不发生内旋转。产程观察内容

胎心音——判断胎儿健康与否的关键指标胎心音监测频次胎心监护的正常值间断性听诊与持续性监护的循证结果产程观察内容胎心音——判断胎儿健康与否的关键指标胎心音

监

测

频次英国NICE建议第一产程15分钟一次，第二产程5分钟一次，宫缩过后立即听美国妇产科医师协会规定：第一产程每30分钟，第二产程15分钟在宫缩后立即听诊我国出版的第七版《妇产科学》规定：潜伏期1-2小时听胎心音一次，活跃期15-30分一次；第二产程5-10分钟听一次。在宫缩间歇时候听实施产时胎心宫缩监护分级分类基线变异减速加速正常110–160bpm6–25bpm;≤ 5bpm 持续时间＜40 分钟.无/偶尔出现的不复杂变异;早期减速胎儿头皮兴奋刺激自发性加速:(FHR上抬15bpm以上,持续15秒)；(＜32周,FHR上抬10bpm以上,持续10秒)非典型100–110bpm;＞160 bpm持续30-80分钟;基线上抬＜5bpm; 持续时间40-80 分钟.反复出现≥3次的不复杂变异减速;偶尔出现晚期减速;单个延长减速持续时间＞2 分钟但＜3分钟无

异常＜100bpm;＞160bpm持续＞80分钟;基线游走＜5bpm持续＞80分钟;＞25bpm持续＞10分钟;正弦波反复出现≥3次的复杂变异减速:胎心率减速＜70bpm, 持续时间＞60秒；变异消失；双相变异；缓慢恢复至基线；减速后基线降；基线过高或过低；超过50%的宫缩后出现晚期减速；单次延长减速持续3-10分钟.无产程观察内容胎心音——判断胎儿健康与否的关键指标间断听诊与持续监护比较美国研究报道：低危产妇每30分钟听胎心一次，围产期结局与持续胎心监护无差异美国、英国及加拿大等国的产科医师专业组织通过实证研究证明：使用间歇性听诊，优于持续性胎心监护产程观察内容胎心音——判断胎儿健康与否的关键指标间断听诊与持续监护比较对胎心监护结果的判断主张实施产时胎心宫缩监护分级管理，而不用单一指标进行评价对于高危产妇各国均主张持续胎心监护产程观察内容

羊水——关系胎儿安全重要因素羊水对产程及胎儿的影响胎粪污染羊水的认识产程观察内容羊水——关系胎儿安全重要因素羊水对产程及胎儿的影响羊水过少与过多均提示对胎儿安全有影响临床循证研究，羊水过少，影响胎婴儿结局，发生胎儿窘迫及新生儿的窒息率较高羊水过少胎心监护图像异常比率高羊水过少影响分娩结局产程观察内容

胎粪污染羊水的认识缺氧和酸中毒本身并不会导致胎粪排出单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志,仅仅是连续胎心监护的指征如果FHR基线波动正常，那么发生酸中毒的几率就会减少。羊水——关系胎儿安全重要因素