盘固新型合金材料(常州)有限公司较大窒息事故调查报告

常州市金坛区盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5” 较大窒息事故调查报告2018年8月5日上午6时30分，位于常州市金坛区薛埠镇工业园区内盘固新型合金材料（常州）有限公司发生一起较大窒息生产安全事故，造成3人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，常州市人民政府成立了以政府副秘书长李皓为组长，安监、公安、纪委监委、总工会相关人员参加的盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故相关人员进行调查取证，对事发现场进行实地勘查，聘请有关专家作了事故现场还原模拟试验并对事故原因作了技术分析。

通过调阅公安接处警视频、企业监控录像和对有关人员调查取证以及事故现场还原试验等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。

一、基本情况（一）事故相关企业基本情况1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角（见图1）（金坛区薛埠镇百花东路162号、薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理彭炜（2018年5月任职至今），企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MG02H8G(1/1)，注册资本300万元人民币，占地面积960㎡，员工16人。

该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司（法定代表人张晓平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。

经营范围：金属合金及制品的生产和销售；相关金属材料与制品制造设备的生产和销售；新型金属材料相关技术研发与转让；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。

盘固新型合金材料（常州）有限公司租用科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角部分厂房（见图1），于2016年4月开始筹备钛合金雾化生产装置并采购生产设备，2017年2月份自行设计钛合金雾化生产工艺并安装设备，因采购的非标设备技术参数及试验钛合金粉末产品的技术要求达不到相关标准，2018年1月开始擅自开展新产品研制试产，自行边试制产品边调试设备直至事故发生。

据总经理彭炜说，截止事故发生时共生产钛合金粉末试验品约300公斤，由于未达技术参数指标要求而未有销售。

图1: 盘固新型合金材料（常州）有限公司位于科威尔焊接（江苏）有限公司内的位置2、科威尔焊接（江苏）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金坛区薛埠镇百花东路160号（薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理刘启亮，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MAFCW20，注册资本1000万元人民币，宗地面积5216㎡，该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司。

上海昂星科技发展有限公司在2014年6月17日与金坛薛埠镇人民政府签订了投资协议书。

2016年7月21日金坛区发改委出具了该企业投资项目备案通知书（坛发改备字〔2016〕127号），2016年9月14日金坛区规划局出具了该企业规划用地总平面图，2017年9月13日颁发了建设用地规划许可证（地字第320482201700075号）（见图1）。

（二）事故车间布局和生产工艺情况盘固新型合金材料（常州）有限公司有两个生产车间，分别为非晶合金车间和钛合金粉末车间。

发生事故的是钛合金粉末车间，该车间分上层钛合金雾化操作和下层收粉间两个部分，中间利用楼板分割上下二层。

下层在地面以下5米深度，收粉间长宽分别是8米和9米，有搭设的阶梯通往收粉间，四周有金属护栏围挡。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化车间设置1台电弧熔炼炉，电弧熔炼炉贯穿车间上下层，钛合金雾化工艺流程是装入钛合金棒后经抽真空同时加入氩气并用电极加热成高温熔融雾化形成钛合金粉末，钛合金粉末留在收粉箱中，同时氩气通过尾排阀和波纹管排放到收粉箱外（见图2）。

下层收粉间沿四根立柱各自装有气体排风管道并汇集后向室外排放，排风机的电气控制开关设在车间上层控制柜里。

7月31日在车间下层靠近台阶附近的一根立柱下端离地面半米处安装了氧气含量检测仪。

该车间工作时间从7时至次日零时结束，零时三十分员工下班。

平时工作期间排风机处于开启状态，下班时关闭，氧气含量检测仪处于常开状态。

8月5日零时三十分，员工下班后的现场状态为排风机处于关闭状态，据当班班长秦王波说氧气含量检测仪处于开启报警状态，氧气含量检测仪与排风机之间无连锁。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末生产工艺流程图（图2钛合金粉末生产工艺流程图）盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金需要氩气雾化形成粉末。

氩气流向示意图如下（见图3）。

盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末雾化氩气流向图（图3雾化氩气流向图）氩气的理化性状：无色无臭的惰性气体，相对密度(空气=1):1.38。

危险特性：惰性气体，有窒息性，在密闭空间内可将人窒息死亡。

若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。

盘固新型合金材料（常州）有限公司采用两班制进行研发试制，早班时间为7时至16时，晚班时间为16时至次日零时，周一至周六为上班时间，周日休息。

最长连续雾化五天进入收粉间收集一次钛合金粉末，收集前要求打开排风机，待氧气含量检测仪停止报警后进入收粉间取出钛合金粉末。

（三）发生事故的作业情况2018年7月30日，该企业召开每周碰头会，碰头会有总经理彭炜、生产工艺部经理梁玉龙、研发部负责人刘泽军、设备专员糜爱平、采购员仲毅五人参加。

研发部负责人刘泽军提出钛合金雾化车间下层地面渗水如何处理的问题，总经理彭炜问大家是否可以做防水处理，设备专员糜爱平表示渗水可以做防水处理，总经理彭炜就把这项工作布置给了设备专员糜爱平，但是会议上未交待做防水作业时间和安全防范措施等具体事项。

会后设备专员糜爱平召集吴金洪和庄腊平做防水作业，并事先在新汇通建材店订购了防水材料，于2018年8月4日下午三点多由该建材店送货员徐从林用电瓶三轮车将防水材料送至钛合金雾化车间门口。

二、事故发生经过2018年8月4日23时，四名当班员工开始做编号为A20180719PWAS63钛合金棒的雾化工作，到次日零时结束，零时三十分四名当班员工下班。

当班班长秦王波关闭控制电源、关闭排风机并关闭车间门，氧气含量检测仪未关闭并处在报警状态。

根据事故还原试验，收粉间内氧浓度为12.8%以下（氧气含量检测仪报警值为低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（厂休日），设备专员糜爱平与其召集的吴金洪、庄腊平来到钛合金雾化车间门口准备进入该车间下层收粉间做防水施工。

现场监控录像视频显示，6时22分许，糜爱平在钛合金雾化车间的相邻车间里转了半圈，6分钟后庄腊平在钛合金雾化车间的相邻车间门口出现。

6时30分起，三人进入钛合金雾化车间下层收粉间。

当天22时许，吴金洪的弟弟接到其嫂子电话说其哥哥手机无人接听，后二人找到建材店送货员徐从林，由徐从林带路同往前一天送防水材料的地方寻找，发现钛合金雾化车间下层收粉间阶梯附近糜爱平趴在地面上，吴金洪趴在糜爱平身后地面上，在氧气含量检测仪附近庄腊平仰面躺在地面上，于是向120、110报警。

22时34分许，金坛区薛埠镇派出所接110报警，金坛薛埠消防中队、派出所出警赶至现场，发现有3人趴在钛合金雾化炉车间下层收粉间地面上（氧气含量检测仪已被关闭，技术鉴定无法确认3人中是谁关闭的），立即请求消防增援。

穿戴防护用品消防人员赶到现场后分别将3人抬出，经120医护人员现场检查，确认3人已无生命体征，后经公安法医尸检报告检验，判断3人为缺氧窒息死亡。

三、事故应急救援处置情况事故发生后，金坛区人民政府主要领导，常州市安监局领导，金坛区公安局、安监局主要领导，薛埠镇政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织人员抢救及相关善后处置工作，指导事故救援及善后工作。

当地公安派出所及时封锁了事故现场，金坛区安监局依法对事故企业采取了停产整顿的行政措施。

江苏省省长吴政隆、副省长费高云、常州市主要领导作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善处理。

省安监局派员赴事故现场指导事故调查工作，常州市副市长梁一波赶赴事故现场调查了解情况，指导开展善后处置工作。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失本次事故造成三人死亡，事故造成直接经济损失422万元。

死亡人员情况如下：1．糜爱平，男，1964年9月27日出生，金坛区薛埠人，为盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。

2．庄腊平，男，1969年12月13日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。

3．吴金洪，男，1956年9月18日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。

五、事故发生原因和性质（一）事故直接原因盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化工艺中使用的氩气自然集聚在收粉间致氧含量不足，在此情况下，设备专员糜爱平召集非本企业人员吴金洪和庄腊平，违章冒险进入收粉间开展防水作业，导致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故间接原因1、盘固新型合金材料（常州）有限公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。

（1）安全生产管理混乱。

未制定安全生产责任制，主要负责人、安全管理人员、一线员工安全生产职责不清、责任不明；安全管理规章制度、安全操作规程不健全，企业制定的操作规程不符合《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危险作业要求与安全防护措施” 5.1项和5.3项的规定；未开展较大危险因素辨识和管控工作；未认真组织开展安全隐患排查治理，员工安全意识不强，存在较大危险因素的场所进出门锁钥匙掌控在非本场所负责人的设备专员糜爱平一人之手。

（2）设施设备本质安全度不高。

电弧熔炼炉、氧气含量检测仪与排风扇之间无连锁，不符合《工业企业卫生设计规范》（GBZ1）中6.1.5规定；氧气含量检测仪使用的电源是临时用电线路。

（3）设施设备设置不合理。

电弧熔炼炉氩气排空管直接通向收粉间，人为造成局部氩气集聚。

（4）收粉间设置不合理。

收粉间人员操作岗位位于电弧熔炼炉操作平台下负五米处，空气自然流通不畅，因氩气比重比空气大，较易流淌至低处集聚。

（5）企业未开展建设项目安全设施“三同时”工作。

其建设项目安全生产条件和设施未进行综合分析并形成书面报告；未组织对建设项目安全设施设计开展审查并形成书面报告；在建设项目竣工投入生产或者使用前，未组织对安全设施进行竣工验收并形成书面报告；未遵守安全设施竣工验收合格后方可投入生产和使用的规定。

（6）企业安全生产教育培训缺乏针对性。

员工安全意识淡薄，日常安全教育培训流于形式，入职员工安全培训停留在口头上，培训内容缺乏针对性，未针对本岗位存在危险因素和防范措施进行专门的安全培训，员工不清楚本岗位生产过程中存在的重大安全风险，也未能有效处置氩气聚集后产生的异常情况。