胆囊结石合并胆总管结石经腹腔镜手术的疗效探讨

１４６・临床研究・　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１５，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．２７围哑　胆囊结石合并胆总管结石经腹腔镜手术的疗效探讨　李继泉　（解放军第９１中心医院，　崔李平　河南焦作４５４０００）　

【摘要】目的探讨经腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的优势。方法随机选取２００８年２月至２０１５年１月我院收治的９６例胆囊结　石合并胆总管结石患者・临床资料，其中４８例作为观察组，给予腹腔镜胆囊切除并胆总管探查取石术治疗；另外４８例作为对照组，给予传　统开腹手术。对比两组手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生率。结果观察组住院时间及术中出血量均少于对照组，但手　术时间略长于对照组，Ｐ均＜０．Ｏ５。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，尸＜０．Ｏ５。结论腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结　石优势在于创伤小、住院时间短、并发症少，且疗效确切。　【关键词】胆囊结石；胆总管结石；腹腔镜　中图分类号：Ｒ５７５．６＋２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１　９４（２０１５）２７－０１４６－０２　

胆囊结石合并胆总管结石是普外科常见疾病，传统治疗方案为　开腹胆囊切除并胆总管探查取石术。近年来，随着腔镜等微创外科　的发展，经腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的优势逐渐突　显，该治疗方案具备创伤小、住院时间短、并发症少、费用低等明　显优势　。】。现将我院９６例胆囊结石合并胆总管结石患者治疗情况报　道如下。　１资料与方法　１．１一般资料：９６例患者术前均行彩超或ＣＴ检查，且均行ＭＲＣＰ检查　确诊胆囊结石合并胆总管结石；胆总管结石直径＜２　ｃｍ。其中男３６　例、女６０例，年龄３０－７６岁，平均４５．５岁，胆总管内径１．０－２．５　ｃｍ，总　胆红索水平正常或轻度异常。随机分为观察组４８例，本组须排除心肺　疾病、腹腔手术史等手术禁忌证，对照组４８例。两组性别、年龄、胆　总管结石数目等资料均无明显差异。　１．２方法　１．２．１治疗方法。观察组手术方法：患者气管插管全身麻醉，常规四　孔法建立气腹，常规处理胆囊动脉，游离胆囊管，并钛夹夹闭壶腹部　防止胆囊内细小结石掉入胆总管。在其远端切开胆囊管并扩张切口，　置人胆道镜，探查胆总管及肝总管，采用网篮取石，如胆总管结石直　径较大，用胆道镜液电碎石后取出，结束后生理盐水冲洗残留结石，　确认结石取净胆管通畅，无结石残留，可夹闭胆囊管残端并切除胆　３．２联合用药分析：　《抗菌药物临床应用指导原则》中“单一药物可　有效治疗的感染，不需联合用药”，我院处方中的联合用药主要是　用于抗幽门螺杆菌的治疗及口腔科、普外科的抗厌氧菌治疗中，符合　指导原则　的规定。　３．３不合理用药分析：此次调查中，不合理用药主要表现为抗菌药物　的用法用量的不合理，如其他Ｄ一内酰胺类药物氨曲南属于时问依赖性　药物，与ｔ＞ＭＩＣ％有关，ｔ　较短，应采用８－１２　ｈ间隔给药，可使大部　分给药间隔中药物浓度高于ＭＩＣ。所以，氨曲南每日一次给药的用法　是不正确的。其次，不合理用药表现在药物选择不适宜，如“上呼吸　道感染”应用依替米星注射液。由于氨基糖苷类抗菌药物对社区获得　性上、下呼吸道感染的主要病原肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用　差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门、急诊中常见的上、下呼吸道　细菌性感染不宜选用。点评处方时，无指征用药如：诊断“待查”，　开具抗菌药物；　“非感染性腹泻”，开具依替米星注射液；　“胆囊结　石症”，开具左氧氟沙星注射液。上述诊断，不必使用抗菌药物。联　囊，肝下温氏孔处放置腹腔引流管。如胆囊管内径过细并扩张无效，　须纵向切开胆总管约１　ｃｍ，取石后须放置合适型号的Ｔ管引流，３－０可　吸收线缝合胆总管。其余步骤基本相同。对照组手术方法：患者全麻　后，开腹进行常规胆囊切除＋切开胆总管探查取石术，并放置Ｔ型引流　管引流。　１．２．２观察指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间及术后　并发症。　１．２．３统计学方法：本研究数据均采用ＳＰＳＳ　１　７．０统计学软件进行处　理，计量资料用均数±标准差（　±ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验，计　数资料采用．　检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　两组手术住院时间、手术时间、术中出血量、术后并发症等情况　对比见表１。　表１两组患者术中、术后情况对比（　±ｓ）　

合用药不合理情况较少，仅占２．９４％。如，诊断“皮肤感染”，同时　开具“奥硝唑分散片”和“甲硝唑片”，明显的重复用药；诊断“化　脓性扁桃体炎”，处方中开具“头孢呋辛酯片”和“阿莫西林克拉维　酸钾片”，二者均是ｐ．内酰胺类抗菌药物，作用机制相同，竞争同一　靶点，属于不合理联合用药口］。　根据卫生部抗菌药物监测网要求，我院每月对抗菌药物处方进行　点评和分析，点评结果在院内网公示，对不合理处方进行整改。通过　这些相关措施，医院在抗菌药物应用方面逐渐规范，但仍存在或多或　少的问题，因此，今后医院应继续加强抗菌药物合理应用的宣传、培　训、监督、管理，促进抗菌药物应用更加合理。　参考文献　［１］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指　导原则［ｓ］．卫医发［２００４］２８５号．　［２］朱毓文．某院门诊抗菌药物处方专项点评情况的分析【Ｊ】．海峡药　

学，２０１４，２６（３）：１２５—１２７．　２０１５年９月第１３卷第２７期　・临床研究・ｌ４７　重度颅脑外伤后高钠血症应用连续血液净化治疗的效果观察　刘亚敏　（河南省濮阳市人民医院，河南濮阳４５７０００）　

【摘要】目的观察重度颅脑外伤后高钠血症应用连续血液净化（ＣＢＰ）治疗的效果。方法资料选取本院２０１３年１月至２０１４年７月诊治　的重症颅脑外伤后高钠血症患者６８例，所有患者均采用ＣＢＰ治疗，比较所有患者治疗前后生命体征变化、血钠浓度及纠正速度情况。结　果６８例患者治疗后・　率、体温、平均动脉压、血糖显著优于治疗前（Ｐ＜Ｏ．０５）；患者治疗后血清钠浓度显著低于对照组　＜０．Ｏ５）。　结论ＣＢＰ治疗重度颅脑外伤后高钠血症患者可有效改善其生命体征，并降低患者血钠浓度，且安全性高，值得临床推广及应用。　【关键词】重度颅脑外伤；高钠血症；连续血液净化　中图分类号：Ｒ６５１．１　５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１５）２７－－０１４７－０２　

重度颅脑外伤后由于颅脑损伤后带来一系列的病理、生理改变，　以及脱水等治疗，患者极易并发严重的电解质紊乱，其中高钠血症是　其最常见的并发症之一…。本研究针对已选定的６８例重度颅脑外伤后　高钠血症患者应用连续血液净化（ＣＢＰ）治疗效果进行观察并分析，　现将结果报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料：资料选取本院２０１３年１）１至２０１４年７月诊治的重症颅脑　外伤后高钠血症患者６８例，所有患者均符合中华医学会神经外科分会　拟定修改的分类标准：伤后昏迷１２　ｈ，或持续昏迷，格拉斯哥昏迷评　分（ＧＣＳ）３￣８分为重型颅脑损伤；男女比例３８：３０，年龄１６－７２岁，　平均年龄（４５．６４土６．４５）岁，其中交通意外３９例、坠落伤１８例、打击　伤６例、挤压伤５例。　１．２诊断标准：高钠血症诊断标准：１　ｄ内连续２次血钠清浓度＞１４５　ｍｍｏｌ／Ｌ　的，本组患者的平均血钠值高于１６１　ｍｍｏｌ／Ｌ，其中最高达１８０　ｍｍｏｌ／Ｌ口］。　３讨论　胆囊结石是普外科常见病，多发病，患病率约７％　１Ｏ％【４］，而其中　约２０％患者同时伴胆总管结石　】。传统开腹胆囊切除术＋胆总管切开　探查取石术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的标准术式，但是因其创　伤大，住院时间长，术后并发症多，花费高等原因，尤其是对于老年　或合并糖尿病等慢性病的患者风险较大［６］，而腹腔镜胆道探查取石术　（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｍｍｏｎ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ，ＬＣＢＤＥ）很好解决了以　上问题并得到广泛使用。　腹腔镜胆道探查取石术须术前评估并选择合适的适应证【１　：①　经彩超、ＣＴ及ＭＲＣＰ等明确诊断胆总管结石。②患者肥胖或合并糖尿　病、高血压等基础性疾病。③术前轻度黄疸，且ＬＣ术中发现胆总管　增粗直径＞１　ｃｍ者。如果术前患者心肺功能不全，不耐受气腹须行传　统手术治疗；如果术中发现胆囊三角区水肿严重并致密粘连，须中转　开腹。　腹腔镜胆道探查术主要有两种方法：经胆囊管或胆总管切１３行胆　总管探查取石，根据胆囊管的解剖和管径大小以及胆总管结石分布　情况决定手术方式。本研究观察组３０例采用经胆囊管行胆总管探查　取石，该术式不需要解剖胆总管而破坏其生理结构，且不需要放置Ｔ　管、缝合胆总管，明显缩短手术时间，术后恢复更快。总之，本研究　结果显示，腹腔镜胆道探查取石术创伤小、恢复快、住院时间短、并　发症的发生率低。随着器械的更新换代及技术的积累成熟，虽不能完　１．３方法：本研究６８例患者均采用连续血液净化（ＣＢＰ）治疗，血气　分析仪则采用德国生产的Ｂｉａｐａｃｔ　ＣＲＲＴ，ｌＯ￣３０ｄｘ时／次，平均置换量　２．０　Ｌ／ｈ，透析液量为１．０～１．５　Ｌ／ｈ；二者总交换量为５０￣１０５　Ｌ／ｄ，血流量　为１２０－１６０　ｍＬ／ｍｉｎ。置换液配方分为Ａ、Ｂ液两种，然后根据血清钠的　水平，调整置换钠浓度是通过在Ａ液中加入适量１０％氯化钠，置换液　钠浓度较血清钠浓度低１Ｏ～１５　ｍｍｏｌ／Ｌ，每日血钠降低≤１５　ｍｍｏｌ／Ｌ。　严密观察患者生命体征、治疗前及治疗中血钠变化情况。　１．４统计学处理：研究所有数据均用ＳＰＳＳ２０．０统计软件进行分析　处理，计量资料用标准差（　－ｔ－ｓ）表示，组间比较用ｆ检验，当Ｐ　＜０．０５，表示比较差异具统计学上的意义。　２结果　２．１患者治疗前后生命体征变化情况：６８例患者治疗后心率、体温、　平均动脉压、血糖均有所改善，且治疗后心率、体温、平均动脉压、　血糖均优于治疗前，比较差异具有统计学意义　＜０．０５），见表１。　

全替代开腹手术　】，但仍有临床推广的巨大价值。　参考文献　［１】赵冬雨，成丽雅，沈宏，等．腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并　胆总管结石的Ｉ临床应用研究［ＪＪ．中国普外基础与临床杂志，２０１３，　２０（７）：７９３—７９６．　［２】王崇高，朱乃海，胡舁痒，等．两镜联合下胆囊管人路胆总管探查　取石的体会［Ｊ】．腹腔镜外科杂志，２０１４，１９（１）：３１－３４．　【３】朱绍辉，李荣，王建国，等．腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊胆总管结　石【．『】．中华腔镜外科杂志，２０１０，３（１）：８７—９１．　【４】彭颖，王立新．胆囊结石合并胆总管结石微创治疗方法比较［Ｊ］．　中国微创外科杂志，２００７，２（７）：１　１　５一ｔ　１　８．　【５】黄晓峰，周建波，杨增上．内镜下乳头肌切开术治疗胆总管结石　【Ｊ］．河北医学，２０００，６（８）：６７８—６７９．　［６】王存川，任宁．腹腔镜胆道外科的进展【ＪＪ．腹腔镜外科杂志，２０１　１，　１６（７）：４８１—４８３．　【７］李红阳，周世骥，王薇，等．腹腔镜胆道探查取石术９０例ｌ临床分析　［Ｊ】．中国现代普通外科进展杂志，２０１２，１５（４）：３２８—３３０．　【８］　陈平，别平，王曙光，等腹腔镜胆道探查取石术６Ｏ例临床分析［Ｊ］．　中华普通外科杂志，２００４，１９（２）：８５—８７．　【９】　王耀东，何协，邱福南，等．腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石的　前瞻性临床对比研究［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００１，７（５）：３０２—３０３，