护理不良事件的应对处理
1、主动报告
对已经发生的护理不良事件，通过主动上报，职能部门及早介入、指导并配合科室及时给予补救措施，可以尽力将伤害降低到最低程度，将纠纷化解于萌芽状态。
2、立即整改
检查确认病房、厕所等环境警示标识，有无障碍物，有脱落或遮掩，病房地面不平整、湿滑的进行整改。
3、讨论分析
发生不良事件后，科室应在一周内组织进行原因分析、讨论、总结、持续改进；护理质量与安全管理委员会应每季度进行汇总、成因分析、讨论和制定改进措施，护理部、科护士长、护士长对相关整改执行情况进行跟踪检查。
4、警示教育
每季度开展安全警示案例教育，相符借鉴、避免发生类似事件。
5、奖罚分明
完善奖惩措施，鼓励风险报告，对风险报告和主动报告护理安全不良事件的科室、个人给予绩效奖励，对隐瞒不报者，查出问题进行质控。
护理安全（不良）事件管理制度一、目的为建立健全护理安全（不良）事件主动报告与分析制度，提高护理安全（不良）事件管理的质量和效率，指导护理人员妥善处置护理安全（不良）事件，推动护理质量持续改进，切实保障患者安全。
二、适用范围护理过程中发生、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在医院期间发生的跌倒、坠床、给药差错、管路滑脱、压疮、输液/输血相关事件、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外行为，均适用本管理制度范畴。
三、责权单位护理部负责统筹全院护理安全（不良）事件的管理工作，具体管理工作由护理质量管理委员会承担。
四、相关定义1.护理不良事件：指在护理活动中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担、并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
2.Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
3.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
4.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
5.Ⅳ级事件（临界错误事件）：由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
五、流程图六、工作要求1.事件发生后，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或将损害降到最低程度。
2.按照医院有关要求，实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，科室要主动上报护理安全（不良）事件，从中学习和吸取教训，属于主动上报的护理不良事件不扣科室质量管理分。
3.一般情况下，Ⅰ级事件、Ⅱ级事件、Ⅲ级事件发生24小时内电话或口头报告护理部，一周内通过护理不良事件上报系统上报事件报告单；Ⅳ级事件（临界错误事件）每月填写并上报护理差错（堵漏）登记表。
护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。
2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
