脑出血疑难病例讨论

2014年 6 月护理疑难病例讨论（脑出血）

姓名： xxx

性别：女 年龄： 82 岁 住院号： 14060220

时间： 2014 年 6 月 20

低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员：

主讲人： xxx

责任护士 xxx 汇报病史： 病例特点： 患者XXX，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。

1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。

2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。无

意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无 头痛，无肢体抽搐，无晕厥。

3、既往史： 5 年患"2 型糖尿病 " ，最高血糖 18mmol/L 。3 年前 患"脑梗塞"。5 年前患"老年性膝关节退行性病变 "。

4、查体：T36.5 C, P83 次/ 分，R22 次/ 分，BP 160/80mmHg 意 识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm ，对光反射尚可。颈阻 阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率 83 次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块， 肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力w级，肌张力正常，双下肢 无水肿。右侧肢体肌力正常。

5、辅助检查：2014612随机血糖：11.5mmol/L。脑CT:右侧 脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。

初步诊断： 1 、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩 4、 2

型糖尿病 5、原发性高血压 2 级很高危？ 6、老年性膝关节退行

性病变。

诊断依据： 1 、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩。

依据：老年患者， 病程短， 主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物 2

次。查体： BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆， 约

0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢 体肌力W级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。

脑CT:右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。

4、 2 型糖尿病 依据：既往史明确，随机血糖： 11.5mmol/L 。

5 、原发性高血压 2 级很高危？依据：老年患者，入院血压

BP160/80mmHg ，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，

目前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高 血压。

6、老年性膝关节退行性病变 依据 :既往史明确。

鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴 呕吐胃内容物2次。无头痛，查体：BP 160/80mmHg 意识模糊, 双侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口 角不歪斜，左侧上下肢体肌力W级，肌张力正常，双下肢无水肿。

右侧肢体肌力正常。但脑 CT 诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。

诊疗计划：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐 低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血 糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。

病程记录： 2014 年 06 月 13 日

xx 主 任 查 房 ， 患 者 入 院 后 血 压 持 续 增 高 ， 最 高 时

BP 209/138mmHg ，持续发热，予物理及药物降温效，发热仍有反

复，现患者一般情况差，呼之不应，患者查体： T38.9 C, P142

次/分，R28次/分，BP 171/101mmHg 颈项强直，双侧瞳孔等大 等圆，瞳孔等大形圆，直径约 2.5mm ，对光反射有。辅助检查： 腹部彩超：肝血管瘤，胆结石，胆总管及左肝内胆管扩张，胰头 前方低回声结节。心电图： 1 、ST-T 改变 2、T 波倒置。今晨空腹 血糖：22.1mmol/L.综上所述，今日补充诊断：7、冠状动脉粥样 硬化性心脏病？：老年女性，心电图示 1 、ST-T 改变 2、T 波倒 置。但患者既往无冠心病病史及临床症状，需待患者清醒后追问 病史确定。

9、胰头癌？：腹部彩超：胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低

回声结节。需 CT 检查进一步明确诊断。

唐辉主任查房后指示：患者目前一般情况差，需详细现患者家属 交代病情，胰岛素控制血糖，物理降温。预防及及时处理相关并 发症。患者目前未进食，予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量。

2014 年 06 月 14 日 01 时 29 分

患者于1时20分时测血压75/50mmhg ,查体：P95次/分，R40

次/ 分，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm ，对光反 射有。 SPO292% ，余无补充。立即给予 0.9% 氯化钠 250ml+ 多

巴胺 60mg+ 间羟胺 30mg 静脉滴露，血压升至 125/62mmhg ，

续观。

2014 年 06 月 14 日 09 时 19 分

xxx 主治医师查房， 患者一般情况较前稍有缓解， 浅昏迷， 间断清

醒。发热已停，血压控制可。患者家属今日自行给患者喂食牛奶 约 30ml. 后患者出现血氧饱和度下降到 70-75% ，查体双肺可闻及 大量湿

啰音及痰鸣音。予吸痰，面罩吸氧（ 5L/ 小时）。患者血氧 饱和度一直持续在 80% 左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦 雾化化痰，建议患者用呼吸机辅助呼吸。患者家属拒绝并签字。

辅助检查：胸片： 双肺广泛转移病灶。糖化血红蛋白含量： 8.2% 。

糖类抗原 50： 219.432IU/ml 。尿常规：葡萄糖 3+，尿蛋白 3+,

潜血 2+ ，余均正常。苏靖主治医师查房后分析认为： 患者老年女 性，患糖尿病多年，结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。予控制血 糖，待脑出血控制后再进一步检查治疗。结合彩超、胸片等检查 高度怀疑胰腺肿瘤伴远处转移，待病情稳定后进一步检查明确诊 断。今日复查血常规、肝肾功、电解质，了解病情，及时调整用 药。

2014 年 06 月 14 日 16 时 30 分

患者今日午后出现持续发热，温度39+ C，血压持续在190/100

左右，查体：喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿 啰 音，考虑吸入性肺炎， 予物理降温， 柴胡 2ml 肌注后体温不缓解， 再予复方安林巴比妥 2ml 肌注后逐渐退热，予硝酸甘油 5mg 溶 于 50ml 生理盐水微量泵泵入 3ml/h, 血压下降不明显，增加至

5ml/h 后血压逐渐下降。告知家属勿自行喂食，建议置入胃管行 鼻饲饮食，患者家属拒绝，予暂禁食水，以免再次发生误吸。

2014 年 06 月 15 日 10 时 20 分

患者一般情况较前有所好转，神志清醒，精神萎靡，呼之能应， 言语欠清晰。查体：T37.3 C, P93次/分，R25次/分，

BP122/68mmHg ，血氧饱和度 96% 。颈项稍强，双侧瞳孔等大

等圆，直径约 2.5mm ，对光反射有。喉中痰鸣，双肺呼吸音粗， 可探及大量湿 啰音，膝反射正常，巴氏征（ - ）。余无特殊。今晨 空腹血糖：

16.1mmol/l 。治疗有效。继续给予减轻脑水肿、营养 脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡、抗感染等对症支持 治疗，复查肝肾功、电解质等生化，了解患者病情进展。 2014 年 06 月 16 日 09 时 25 分

xxx 主任今日查房，患者一般情况可，神志清醒，呼之能应，能正 确回答问题，言语欠清晰。查体：T36.5 C, P105次/分，R30次 /分，

BP163/78mmHg ，血氧饱和度 95% 。精神差，颈项稍强， 双侧瞳孔等大等圆， 直径约 3mm ，对光反射有。 喉中痰鸣音明显， 双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿 啰音及少量哮鸣音，膝反射正常， 巴氏征（ -）。唐辉主任查房后指示：患者目前恢复尚可，可进食

少量流质糖尿病饮食，告知家属需用吸管吸食，避免呛入呼吸道， 患者呼吸道感染明显，肺通气不佳，需查血气进一步了解病情， 继续目前治疗方案，密切观察病情，及时调整用药，遵执。

护士长：从病程记录来看，该患者入院以来病情较重，病种多样、 病情反复，所以我们护理上一定要更加的细心、耐心，要充分考 虑到可能出现的各种并发症，做好预防及抢救措施。现在由各位 护士分别提出护理诊断及相应的护理措施。

护士 xxx 提出护理诊断： 护理诊断：意识障碍 与脑出血、蛛网膜下腔出血有关 护理措施：

1 、将病人给予重点照顾和观察， 最好有专人陪伴。 严密观察意识、 瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和营养状况等的变 化，并随时记录；

2 、绝对卧床休息，可抬高床头 15-30 °，以减轻脑水肿，保持环 境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。

3、保持呼吸道通畅， 仰卧头侧卧位， 及时清除口腔分泌物和吸痰， 防止舌根后坠、 窒息、误吸或肺部感染， 吸氧，2 小时翻身、拍背，

6 小时口腔、眼部护理一次，保持肢体功能位置。

4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及

电解质紊乱表现，准确记录每日出入量。

护士 xxx 提出护理诊断： 护理诊断：疼痛、呕吐 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。

护理措施 :

1. 绝对卧床休息，一般为 4-6 周，，头抬高 15-20

2、药物止痛：可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有注射、外用给

药等。

护士 xxxx 提出护理诊断： 护理诊断：体温过高 与体温调节中枢功能障碍及合并感染有关 护理措施：高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害，对2、 解除疼痛刺激源：如降低颅内压，控制血压。 高热患者给予物理降温以冷敷为主，同时加强口腔会阴护理。遵 医嘱用药。

护士 xxx 提出护理诊断：

护理措施：

1、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。

2、被动翻身，按摩受压部位。

3、勤翻身。

护士 xxx 提出护理诊断： 护理诊断：便秘 主要由于长期卧床运动量减少 护理措施：

由于病人意识障碍，禁食水，所以发生便秘时，首选遵医嘱给 予开塞露，必要时灌肠，防止患者排便时太过用力，避免使心脏 负荷加重，增加心脏的缺血缺氧。

护理 xxx 提出护理诊断： 护理诊断：生活自理缺陷 与脑出血致左侧肢体无力和绝对卧床 休息有关 护理措施：

1、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。

2、协助翻身及床上大小便。

3、保持床铺平整、 清洁、干燥，按时翻身，一般每 2—4 小 4

时 1 次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。

护理诊断：潜在并发症 肺部感染、再出血、脑疝、脑积水。

护理措施：

1、定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸 2、绝对卧床休息 护理诊断：皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关