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《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。
当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
6月11日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。
问题1如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？问题2ACS和/或PCI的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？图1：房颤患者PCI术中抗栓策略抗血小板药物抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），之后维持剂量75-100 mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50 U/kg）普通肝素治疗。
NOAC: 对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。
PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
问题3ACS和/或PCI术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案作者：李志涛来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】冠心病合并心房颤动患者具有病情的复杂性、多变性，加之又有中风以及出血的危险，而且治疗方案也多种多样，冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗也较为复杂，因此，如何根据患者的具体情况选择一种或多重抗凝方案就显得十分的关键。
本文意在对各种抗凝治疗方案进行分析。
【关键词】冠心病；心房颤动；抗凝治疗冠心病合并心房颤动是一种致死率和致残率非常高的一种疾病，两种疾病间互相导致病情的加重，使得死亡的风险更加大。
经过临床证明，一般冠心病是依靠抗血小板的药物来减少心血管事件，而心房颤动患者则要依靠抗凝药物来降低脑卒中发生［1］。
而冠心病合并心房颤动抗凝的难点则是这两种药物无法被完全的替代，而两种药物联用则又增加了出血的风险。
如何在降低出血风险的同时又取得最大的疗效是冠心病合并心房颤动抗凝治疗方案的关键。
1比较稳定的冠心病患者的抗凝治疗如果是应用药物保守治疗的冠心病患者，且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，建议单独使用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0治疗；当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危风险，但是又不适合维生素K拮抗剂治疗时，可以考虑阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，这样就可以比单用阿司匹林大大减低了出血的风险［2］。
如果是行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，应尽量地选用金属裸支架（BMS），术后应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d三种药物联合治疗一个月，为了防止消化道出血，可以加用质子泵抑制剂治疗，一个月之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。
或者应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d或者维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/d两种药物联合治疗一年，之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。
2019年7月临床医学非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation,NVAF ）是老年人群中最常见的心律失常之一，随着我国人口老龄化进程不断加快，NVAF 发病率也呈逐年上升趋势。
NVAF 的发生通常与心脏基础疾病密切相关，冠心病是NVAF 发生的重要危险因素。
对于CHA2DS2-VASc 评分≥2分的NVAF 患者，依据指南需接受抗凝治疗，而冠心病患者常需口服抗血小板治疗[1]。
吲哚布芬是一种新型抗栓药物，理论上同时具备抗血小板和抗凝作用，且副作用轻微。
在国外早有大规模人群研究证实吲哚布芬具有抗栓作用[2]；国内也有文献支持其对脑卒中的预防作用[3]，但国内尚缺乏吲哚布芬用于冠心病合并NVAF 患者的经验。
本研究选取三组患者进行对照比较，观察吲哚布芬在冠心病合并NVAF 患者中的治疗效果和安全性，旨在为临床抗栓用药选择提供参考。
1资料与方法1.1一般资料选择2017年7月至2018年10月在我院心内科住院治疗的60例冠心病合并NVAF 患者，其中男性37例，女性23例；平均年龄（59.10±9.21）岁。
将患者随机分为A 、B 、C 组，每组20例。
纳入标准：①经冠脉造影或冠脉CTA 证实存在1支或以上主要冠状动脉（左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉）狭窄≥50%，且暂时无需行经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）；②病史和动态心电图证实为持续性心房颤动；③CHA2DS2-VASc 评分≥2分，HAS-BLED 评分≤3分。
排除标准：①心脏彩超证实为风湿性二尖瓣病变和（或）瓣膜置换术后；②严重的肝肾功能不全，谷丙转氨酶超过正常值3倍或以上，内生肌酐清除DOI :10.19347/ki.2096-1413.201920010作者简介：张鑫（1988-），男，汉族，山东临清人，主治医师，硕士。
研究方向：心内科疾病。
*通讯作者：张化勇，E-mail :zhanghuayong2009@.吲哚布芬治疗冠心病合并非瓣膜性心房颤动的效果及安全性张鑫，张化勇*，于仁亮，刘玉红，韩立会，苏子德（聊城市第二人民医院，山东临清，252600）摘要：目的探讨吲哚布芬在冠心病合并非瓣膜性心房颤动（NVAF ）患者中的应用效果与安全性。
内科病例讨论与经验分享导言：内科病例的讨论与经验分享对于医学界而言具有重要的意义。
通过病例的讨论，医生们可以互相交流经验，共同探讨疾病的诊断与治疗方法，进一步提高临床水平。
本篇文章将以几个典型的内科病例为例，结合临床经验对其进行讨论与分享，希望对读者有所启发。
病例一：心房颤动的诊治心房颤动是一种常见的心律失常，临床上对其的准确诊断与治疗一直是医生们关注的焦点。
以下是一例心房颤动的病例讨论：病例描述：患者女性，55岁，无明显诱因下出现心慌、气短、乏力等症状，心电图显示心房颤动。
讨论：心房颤动是一种持续且不规则的心律失常，但其症状和临床表现因人而异。
针对该病例，我们首先应排除器质性心脏病，如冠心病、心力衰竭等。
其次，针对心房颤动的治疗，可以采用药物控制心率或者心律恢复两种方法。
具体选择哪种治疗方案应根据患者的具体情况综合评估，注意选择合适的抗心律失常药物。
经验分享：对于心房颤动患者的治疗，我们应该综合考虑患者的年龄、症状、心功能等多个因素。
此外，饮食、体育锻炼和心理因素等都可能影响心房颤动的发作与稳定，医生应当引导患者注意生活习惯的调整，提高治疗效果。
病例二：高血压并发症的处理高血压是一种常见的慢性疾病，长期不进行有效治疗容易导致各种并发症的发生。
以下是一例高血压并发症的病例讨论：病例描述：患者男性，60岁，长期有高血压病史，最近出现头痛、视力模糊等症状，体检时发现眼底出血。
讨论：高血压所引起的并发症包括心脑血管疾病、肾脏病变、视网膜病变等。
针对该病例，应该进行全面的评估，检查心脑肾等多个脏器的损害情况。
在控制高血压的基础上，针对不同的并发症，需要采取相应的治疗策略，如使用抗血小板药物预防心脑血管事件、控制血脂水平等。
经验分享：高血压患者需要进行长期的管理与治疗，定期监测血压、心脏功能及其他相关指标，并根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
此外，患者还需注意日常的生活习惯调整，如限制盐摄入、适量运动、戒烟限酒等。
一例心房颤动合并心衰患者的病例分析在临床实践中，心房颤动（AF）和心力衰竭（HF）是两种常见的心血管疾病。
本文将介绍一位患有AF合并HF的病例，并对其进行分析和评估。
病例描述：该病例为一名67岁男性患者，主诉心悸、气短已有半年，逐渐加重。
此前无明显病史，未使用任何药物。
体格检查时发现患者面色苍白，心率不规则，约为160次/分钟，呼吸急促，肺部可听到湿性罗音，颈静脉怒张，下肢水肿。
辅助检查：心电图显示心房颤动，心室率不规则，心电轴正常，ST段呈水平型抬高。
胸部X线透视显示心脏扩大，肺充血。
实验室检查结果：血常规：红细胞计数降低，白细胞计数正常。
血红蛋白浓度降低，血沉增快。
心肌酶谱：心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高。
肾功能检查：尿素氮和肌酐浓度升高。
心功能评估：左室射血分数（LVEF）降低，<40%。
诊断：根据患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为心房颤动合并心力衰竭。
针对患者的病情，采取多重治疗措施：1.针对心房颤动的治疗：-使用药物控制心房颤动，如维拉帕米、普罗帕酮等。
-预防栓塞的发生，使用抗凝药物，如华法林或新型口服抗凝药物。
2.针对心力衰竭的治疗：-利尿剂：使用利尿剂以减轻心力衰竭引起的水肿症状。
-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：用于降低血管阻力和改善心功能。
-β受体阻滞剂：使用β受体阻滞剂以控制心率和降低心肌耗氧量。
-心脏糖苷类药物：根据患者具体情况使用心脏糖苷类药物，如洋地黄类药物。
3.监测和评估：-根据患者病情的变化，定期进行心电图、心功能评估和实验室检查。
-定期随访，了解患者的症状和体征改善情况。
预后：根据患者的病情及治疗情况来看，心房颤动合并心力衰竭的预后可能较为不良。
患者需要长期服药和定期随访，以控制心房颤动，改善心功能，减轻症状。
此外，患者还需定期监测心功能、心电图和实验室指标，以及处理合并症，如心律失常和血栓形成等。
心房颤动合并心力衰竭是一种常见的心血管疾病，患者需要综合治疗，包括心房颤动的控制和心力衰竭的治疗。
比较房颤合并冠心病患者冠脉支架植入术后二联和三联抗凝治疗效果【摘要】目的探讨房颤合并冠心病患者冠脉支架植入术后二联和三联抗凝治疗效果。
方法选取2021年7月-2022年6月本院收治的房颤合并冠心病患者78例纳入研究，所分对照组（39例）二联抗凝治疗，观察组（39例）三联抗凝治疗，对比效果。
结果观察组C反应蛋白、纤维蛋白原、血小板计数、D-二聚体比对照组低（P<0.05）；不良心血管事件发生率5.13%，低于对照组的20.51%（P<0.05）。
结论对房颤合并冠心病者，运用冠脉支架植入术，使用三联抗凝治疗，安全性好，但需结合病人自身情况，实施个体化抗凝治疗。
【关键词】冠脉支架植入术；房颤；冠心病；二联；三联抗凝[Abstract] Objective To investigate the effect of dual and triple anticoagulant therapy after coronary stent implantation in patientswith atrial fibrillation and coronary heart disease. Methods 78patients with atrial fibrillation and coronary heart disease admittedto our hospital from July 2021 to June 2022 were enrolled in the study. They were pided into control group (39 cases) and observation group(39 cases). Results C-reactive protein, fibrinogen, platelet count and D-dimer in the observation group were lower than those in the control group (P<0.05); The incidence of adverse cardiovascular events was5.13%, lower than 20.51% in the control group (P<0.05). Conclusion For patients with atrial fibrillation and coronary heart disease, triple anticoagulation therapy with coronary stent implantation is safe, but inpidual anticoagulation therapy should be implemented according tothe patient's own conditions.[Key words] Coronary stent implantation; Atrial fibrillation; Coronary heart disease; Two copies; Triple anticoagulation在临床上，心房颤动（简称房颤）是常见的心律失常，随着老龄人口的增多，发病率出现不断增高的趋势。
冠心病合并心房颤动病例讨论
【一般资料】患者，男性，57岁，
【主诉】因"活动时胸痛1年"于2013年08月15日入院。
【现病史】患者1年前爬山时感胸骨后压榨性疼痛，休息5分钟后自行缓解，
此后症状反复发作，均与体力活动有关，性质同前，持续数分钟可缓解，曾于外
院行平板运动试验（+），给予阿司匹林、氯吡格雷（clopidogrel）、美托洛尔
（metoprolol）和硝酸酯类药物治疗，症状缓解不明显，仍有胸痛反复发作。
【既往史】有心房颤动病史5年，最初为阵发性，大约8个月前转为持续，未
接受规范诊治。脑梗死史8个月，服用阿司匹林，无明显后遗症。有"十二指肠
球部溃疡"病史10余年，已愈。有长期大量吸烟史（12支/天×30年），已戒烟
1年。
【入院查体】 T36.2℃，P70次/分，R19次/分，BP105/80mmHg,神智清楚，
颈静脉无明显充盈，肝-颈静脉回流征（-），颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音
清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率约78次/分，房颤律，心音强弱不等，各
瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），
双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。
【辅助检查】实验室检查：血常规、尿常规、大便常规及潜血均未见异常，总胆
红素38.18μmol/L,直接胆红素7.47μmol/L,尿酸（UA）473.2μmol/L,血糖（Glu）
6.32mmol/L,三酰甘油1.92mmol/L,氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP）
456.7pg/ml,其余化验检查均未见异常。心电图：心房颤动，心室率约78次/分
（图1）。图1入院时心电图超声心动图：双房增大；二尖瓣反流（轻度）；三
尖瓣反流（轻度），左心房（LA）43mm×40mm×50mm,左室舒张末径（LVEDd）
51mm,左心室射血分数（EF）53%.
【初步诊断】入院诊断：①冠心病，稳定型心绞痛；②心律失常，持续性心房颤
动；③陈旧性脑梗死；④十二指肠球部溃疡。
【治疗】患者入院后，给予双联抗血小板药物、抗心肌缺血治疗，完善相关检查
后，行冠状动脉造影示前降支中段于第一对角支发出部位约80%~90%狭窄（图
2），在边支导丝保护下于病变部位置入Partner2.75×18mm药物洗脱支架一枚
（图3）。出院带药：阿司匹林100mgQd,波立维75mgQd,华法林3mgQn,倍他
乐克25mgBid,依姆多（isosorbidemononitrate）30mgQd,高舒达（famotidine）
20mgBid,惠加强-G（吉法酯片，Gefarnate）50mgTid. 图2冠状动脉造影示左
冠状动脉前降支于D1发出部位狭窄80%~90%图3置入药物洗脱支架后左冠状
动脉前降支病变部位无明显残余狭窄。
【病例讨论】本例患者冠心病合并房颤的诊断明确，对此类患者治疗策略（尤其
是抗栓治疗）的选择是临床上常见的问题。冠心病和心房颤动都是临床上常见的
心血管病。有70%~80%的房颤患者有口服抗凝药物的适应证，这其中20%~30%
的患者合并有冠心病；而在接受PCI的患者中有约5%会因房颤而需要口服抗凝
治疗。口服华法林减少房颤患者缺血性卒中等血栓栓塞风险，其预防作用显著优
于其他抗栓药物，而抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）预防冠状动脉内血栓
形成、减少冠状动脉事件，对于置入支架的患者预防支架血栓形成尤为重要。冠
心病合并房颤抗栓治疗的难点在于上述两类药物不能完全替代，而同时使用抗凝
药物和抗血小板治疗势必会增加出血风险。
最新ESC房颤指南推荐应用CHA2DS2-VASC评分来评估非瓣膜病房颤患者的
血栓栓塞风险。评分≥2的患者建议长期口服华法林预防血栓栓塞；评分为1的
患者建议长期口服华法林或阿司匹林（75~325mg），首选前者；评分为0的患
者建议不给予抗栓治疗或阿司匹林（75~325mg），首选前者。
此指南中同时推荐应用HAS-BLED评分来评估出血风险，包括高血压、肝肾功
能异常、卒中、出血史或出血倾向、国际标准化比值（INR）不稳定、老年、酒
精滥用、特殊联合用药（如抗血小板药、非甾体类抗炎药等），每项各1分，最
高9分，≥3分提示出血高危，此时无论启动口服抗凝药物还是阿司匹林治疗均
需密切随访。对于血栓栓塞风险低（CHA2DS2-VASC≤1分）的冠心病合并房颤
患者，无论是接受药物保守治疗，还是血运重建治疗，只需遵从冠心病的抗凝治
疗方案。对于血栓栓塞风险中高危（CHA2DS2-VASC≥2分）的冠心病合并房颤
患者，则需要根据患者冠心病的具体情况及出血风险来选择。对于稳定的冠心病
患者的药物保守治疗，单独使用华法林即可有效地预防冠状动脉事件，不推荐加
用阿司匹林。
对于接受择期冠脉介入治疗的房颤患者，术前可不停用华法林，维持INR在2~3
之间；优选桡动脉入路；首选裸金属支架（BMS），慎重选择药物洗脱支架（DES）；
术后三联抗栓华法林（INR2.0~2.5）+阿司匹林（≤100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）
BMS1个月→华法林（INR2.0~2.5）终生、DES3个月（雷帕霉素洗脱支架）或
6个月（紫杉醇洗脱支架）→华法林（INR2.0~2.5）+氯吡格雷（75mg/d）或阿
司匹林（100mg/d,需联合抗胃酸治疗）至12月→华法林（INR2.0~2.5）终生。
对于非ST段抬高型ACS（NSTEACS）患者，若采用药物保守治疗，建议口服
华法林（INR2~3）+阿司匹林（≤100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）三联抗栓3~6
个月（根据出血风险调整时程），如冠脉血栓风险高（高GRACE或TIMI积分）
则华法林（INR2.0~2.5）+氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（100mg/d,需联合
抗胃酸治疗）至12个月，之后华法林（INR2.0~3.0）终生。对于接受急诊PCI
的ACS患者，往往先使用了阿司匹林+氯吡格雷+肝素或比伐卢定，并酌情应用
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI），此时应停用华法林、且INR<2.0才应用
抗凝药物和GPI;但对于血栓栓塞风险很高的患者，在控制INR2~3的前提下可
不中断华法林，此时桡动脉入路可减少血管并发症发生。
对于急诊支架术后的ACS,无论BMS或DES,三联抗栓6个月→华法林
（INR2.0~2.5）+氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（100mg/d）至12个月→华
法林（INR2.0~3.0）终生。其中，在ST段抬高型心肌梗死的患者，术中肝素的
使用剂量按如下调整：当合并使用GPI时活化凝血时间（ACT）控制在200~250s;
未使用GPI时ACT控制在250~300s;术中如果血栓负荷重，可考虑应用血栓抽
吸装置。对于出血风险高的患者，围术期可用比伐卢定替代肝素+GPI;支架首选
BMS,DES仅限于长病变、小血管病变、合并糖尿病等特定条件；三联抗栓应用
时间不能过长：BMS2~4周、DES3~6个月（后根据具体DES类型而定），之
后改为华法林；如患者心血管事件风险高，则加用氯吡格雷75mg/d;在多联抗栓
治疗时需加强出血监测。长期接受华法林治疗的患者如需行择期冠状动脉旁路移
植术（CABG），应于术前至少7天停用华法林，换用肝素或低分子量肝素桥接，
在充分止血的前提下，于术后当晚或第二天开始恢复维持剂量的华法林抗凝。
CABG术中同时行房颤外科消融也是一个选择。
就本患者而言，目前为持续房颤，既往有脑栓塞病史，其CHA2DS2-VASC>2,
是接受华法林治疗的强适应证。虽经积极的抗血小板、抗心肌缺血治疗，患者仍
有缺血症状反复发作，所以患者有指征行冠状动脉造影，明确冠脉情况并考虑血
运重建方式。前降支的局限性病变（狭窄80%）是PCI的适应证，但是在支架
类型上应首选BMS,尤其是患者既往患有十二指肠球部溃疡，存在潜在的消化道
大出血风险。患者置入的是雷帕霉素洗脱支架（第一代DES），因此术后应三
联抗栓治疗3个月，期间需加强监测INR和消化道出血情况，并加用质子泵抑
制剂（PPI）或H2受体阻滞剂，之后换用华法林+氯吡格雷至12个月，如之后
患者冠心病情况稳定则长期华法林抗凝或考虑导管消融治疗房颤。应该认识到，
对于合并房颤的冠心病患者的抗栓治疗，现有的专家共识是根据多个小样本、单
中心和回顾性队列研究得出，均为Ⅱa类推荐、证据水平为B或C,因此，迫切
需要大规模、前瞻性临床研究以确定合理的抗栓治疗方案。
