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卫生行政执法文书诊所卫生监督检查记录第页共页被检查单位名称: 单位地址:主要负责人：联系电话：检查机关：检查时间：年月日时分至年月日时分检查地点:出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、基本情况：(一）《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201年月日许可项目：（二）人员现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名）、执业助理医师名(含中医名)、无资格人员名、护士名（其中取得资格名）（三）诊疗场所使用面积：㎡诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设：中药柜设置是否规范：（四）有医疗设备台：上年度诊疗情况：上年度诊疗病人次/人，上年度业务收入: 元。
（五）目前开展的主要业务：二、执业情况检查(一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验:(三)在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：（四）是否存在未取资格人员独立执业：(五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整缺少：姓名性别年龄工作单位主要症状初诊印象治疗方法儿童应有家长姓名卫生行政执法文书诊所卫生监督检查记录（续页）第页共页2、处方是否按照规定标准和格式印制: 是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多: 上月处方共张,其中张出现超过7味药5、是否存在输注液体：上月处方共张，其中张出现输注液体。
6、是否存在存放、使用过期失效药品：三、传染病防控与感染控制（一)传染病疫情1、是否建立传染病报告制度：2、是否建立传染病报告登记本：3、传染病报告登记项目是否完整情况：4、传染病报告方式:5、有无传染病病例转诊记录(查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：(二）医疗废物1、医疗废物处置方式：2、是否有医疗废物处置登记记录:3、是否按规定分类收集、包装医疗废物:4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定:5、治疗室是否安装有空固定消毒装置装置名称:是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整:治疗室卫生是否整洁：6、使用的消毒药剂: 消毒药剂是否在有效期内:7、是否存在重复使用一次性医疗用品：被监督单位当事人签名：卫生监督员签名：时间：XX县卫生执监督大队制。
卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时分采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名：卫生监督员签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时分采样目的：采样设备或仪器：采集样品名称：采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：卫生监督员签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为生产（进口代理），地址为，生产日期（或批号）为，规格为，商标为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。
你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：邮政编码：联系电话：联系人：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书技术鉴定委托书文号：本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定，委托事项如下：卫生行政机关名称并盖章年月日：我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。
收到样品件，有关资料件。
受委托单位名称并盖章年月日备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。
中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：卫生监督意见书被监督人法定代表人/负责人地址联系电话监督意见：被监督人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
通江县托幼机构卫生管理监督检查表托幼机构名称：地址:
法定代表人: 法定代表人身份证号码：
保健教师(联系人): 联系电话:
教师总数：幼儿总数：
参照:《托幼机构管理办法》、《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》《消毒管理办法》等被监督单位: 卫生监督员：
检查时间：检查时间:
托幼机构医务室管理监督检查
被监督单位：卫生监督员: 检查时间：检查时间：
学校、托幼机构科生活饮用水卫生监督检查表
被监督单位: 卫生监督员：检查时间: 检查时间：
学校、托幼机构二次供水卫生监督检查评分表
被检查单位名称:地址：法定代表人／负责人: 电话：
卫生监督员: 陪检人员: 检查时间: 得分:
ﻬ学校学习环境卫生监督检查表
卫生监督员: 陪检人员：检查时间: 得分:
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![宝鸡市卫生局关于开展全市《母婴保健法》等法律法规落实情况检查的通知-宝卫社发[2014]635号](https://uimg.taocdn.com/6991a66e8f9951e79b89680203d8ce2f006665ab.webp)
宝鸡市卫生局关于开展全市《母婴保健法》等法律法规落实情况检查的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 宝鸡市卫生局关于开展全市《母婴保健法》等法律法规落实情况检查的通知（宝卫社发〔2014〕635号）各县区卫生局、高新区卫生计生局，市直市管各医疗机构：按照省卫生计生委《关于印发全省＜母婴保健法＞等法律法规落实情况监督检查实施方案的通知》（陕卫办发[2014]209号）要求，经市卫生局研究，决定对全市医疗保健机构贯彻落实《母婴保健法》及《母婴保健法实施办法》情况进行监督检查，现将相关事宜通知如下：一、检查对象县区卫生行政部门、妇幼保健机构和全市开展母婴保健、出生缺陷防治、生殖健康服务的医疗保健机构。
二、检查内容1、落实《母婴保健法》、《母婴保健法实施办法》等法律法规的基本情况、主要做法及效果。
（1）工作保障情况：各县区、各医疗机构、人员以及经费保障情况；有关保障措施的落实情况；将母婴保健、出生缺陷防治、生殖健康服务工作纳入当地经济社会发展规划情况。
（2）管理服务情况：各县区履行部门职责及建立长效机制的情况。
妇幼保健机构和从事母婴保健、出生缺陷防治、生殖健康服务工作的情况，以及母婴保健技术服务执业许可、新生儿《出生医学证明》等母婴法律证件管理和使用情况。
（3）督查考核及监督执法情况：卫生行政部门组织开展相关监督执法的情况。
2、在落实法律法规及开展妇幼保健服务工作中存在的问题及原因分析。
3、对进一步落实上述法律法规以及提高妇幼保健服务工作水平的意见和建议。
三、检查时间此次检查与全市产科建设达标和爱婴医院创建复核工作一并进行，时间2014年10月13日-17日。
制表说明：1、本检查记录是为年度对医疗机构进行第一次放射卫生监督检查使用。
2、对需要立案查处的，应另作《现场检查笔录》。
3、表中染色部分为检查提示，在制作完成后应删除。
4、本检查记录可事先打印，也可在现场使用电子版在检查完制作。
提倡在有条件的地方使用电子版现场制作。
5、如要使用在发在不妥或须增加内容的，请及时与本人联系。
放射卫生监督检查现场记录第页共页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：XX县卫生局检查时间：2012年月日时分至2012年月日时分检查地点：XX县卫生局卫生监督员（行政执法证号：川G ）（行政执法证号：川G ）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、机构及人员资质情况（一）《放射诊疗许可证》登记号：效期至201年月日2011年度是否校验：是否更变法定代表人后未进行变更：是否超出许可科目开展诊疗活动是否将《放射诊疗许可证》公示在显眼处（二）人员执业资格现有放射工作人员人，取得《放射工作人员证》的人，未取资格人员是否存在独立执业情况（查X线诊断报告书、门诊日志）：（三）是否存在超出许可范围开展放射诊疗技术服务：（四）是否存在未取得《医师执业证书》（临床类）、《放射工作人员证》从事放射诊疗技术服务：检查方法：抽查上月放射工作人员的门诊日志及X线诊断报告书10份，是否存在使用非卫生技术人员。
二、科室检查1、放射科所在建筑物名称层数一楼/中、一角2、机房相邻上下东西南北机房面积 M2;3、防护设施:主墙厚度 CM、副墙厚度 CM，墙材4、主机（一）名称型号额定负荷KV mA用途：拍片、透视放射卫生监督检查现场记录(续页)第页共页生产商出厂时间年月，使用时间年月；主机（二）名称型号额定负荷KV mA用途：拍片、透视；生产商出厂时间年月，使用时间年月；5、是否在放射诊疗场所入口处设有电离辐射警示标志：是否有工作指示灯：机房门是否是铅板门：观察窗是否是铅玻构成：是否是隔室控制：6、卫生设施：是否设有通风窗：是否设有机房空调：机房内是否存有杂物：7、上年度防护监测是否合格：主机性能检测是否合格：（检查提示：现场查看卫生监测报告书）三、个人防护1、防护设备配备：铅防护镜副；铅手套副；铅围裙条；铅屏风块；铅围脖块；铅皮块；2、防护设备使用情况：放射工作人员是否穿戴必要的防护用品：病人非检查部位是否进行有效屏蔽：必要的陪护的是否进行有效屏蔽：3、放射工作人员是否正确佩戴和交换个人剂量元件；4、是否有儿童/孕妇/育龄妇女温馨提示检查方法：现场查看防护设备用品数量和放射工作人员检查时穿戴的防护用品品种，询问受检病人在进行检查时穿戴的防护用品及品种四、“两档”建立姓名从事放射工作时间是否建立健康档案是否建立个人剂量监测档案就业前是否体检最近一次体检时间距上次体检是否超过两年最近一次培训被监督单位当事人签名：卫生监督员签名：时间：2012年月日。
卫生监督稽查文书（笔录+意见书）（精选5篇）第一篇：卫生监督稽查文书（笔录+意见书）卫卫生监督稽查文书稽查笔录被检查单位或个人：检查时间：****年**月**日时分至时分检查地点：检查记录：被检查人或单位负责人签名稽查人员签名****年**月**日****年**月**日卫卫生监督稽查文书稽查意见书文号：被稽查单位或个人法定代表人/负责人地址联系电话稽查意见：被稽查人或单位负责人签收：卫生监督机构盖章：****年**月**日****年**月**日备注：本意见书一式三份，第一份存档，第二份交被稽查单位或个人，第三份交卫生行政机关第二篇：卫生监督稽查文书卫生监督稽查文书稽查笔录被检查单位或个人：检查间年月日时至时分检查地点：检查记录：被检查人或单位负责人名年月日稽查人员签名年月日卫生监督稽查文书文号：稽查意见书被稽查单位或个人法定代表人/负责人地址联系电话稽查意见：被稽查人或单位负责人签收：卫生监督稽查机构盖章：年月日年月日第三篇：卫生监督协管巡查笔录、意见书医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址联系电话巡查中发现如下问题:□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。
□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。
□ 未发现以上问题。
被监督人卫生监督协管员****年**月**日****年**月**日医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人负责人地址针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1.立即停止诊疗活动。
制表说明：1、本检查记录是为年度对母婴保健技术服务单位第一次使
用。
2、对需要立案查处的，应另作《现场检查笔录》。
3、表中染色部分为检查提示，在制作完成后应删除。
4、本检查记录可事先打印，也可在现场使用电子版在检查
完制作。提倡在有条件的地方使用电子版现场制作。
5、如要使用在发在不妥或须增加内容的，请及时与本人联
系。
卫 生 行 政 执 法 文 书
母婴保健监督检查现场记录
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被检查单位名称： 单位地址：
急诊急救电话: 主要负责人： 联系电话：
检查机关：XX县卫生局
检查时间：2012年 月 日 时 分至2012年 月 日 时 分
检查地点：
XX县卫生局卫生监督员 （行政执法证号：川G ）
（行政执法证号：川G ）向当事人 （职务 ） 出示有效《行政
执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：
一、机构及人员资质情况
（一）《母婴保健技术服务许可证》 登记号： 效期至201年 月 日
2011年度是否校验： 是否更变法定代表人后未进行变更：
是否许超出许可科目开展诊疗活动：
（二）人员执业资格
现有母婴保健技术服务人员 人，取得《母婴保健技术个人服务资格证》的
人，未取资格人员是否存在独立执业情况（查处方、排班记录、门诊日志）：
（三）是否存在超出许可范围开展母婴保健技术服务：
（四）是否存在未取得《母婴保健个人技术服务合格证》从事母婴保健技术服务：
检查方法：抽查上年度第四季度妇产科病历及上月妇产科处方，检查是否存在超范
执业、是否存在使用非卫生技术人员。
二、科室检查
1、是否在B超室公示有禁止非医学需要的性别鉴定：
2、妇产科是否公示有禁止非医学需要的选择性终止妊娠：
3、是否公示有打“双非”举报电话：
4、妇产科设臵是否规范：
5、产科病房是否存在代乳品宣传：
6、妇科检查室(人流室、门诊手术室)是否设臵空气固定消毒设施：
XX县卫生执监督大队 制
卫 生 行 政 执 法 文 书
母婴保健监督检查现场记录(续页)
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7、是否有医疗废物登记记录：
8、医疗废物包装容器是否符合规定：
9、人流包是否标注有使用期限：
10、浸泡器械的消毒液是否按时更换 有无更换记录
三、出生医学证明管理
1、《出生医学证明》是否由经县级以上卫生行政部门审批开展助产技术，并取得《母
婴保健专项技术服务许可证》的医疗保健机构负责签发：
2、是否由助产单位直接签发：
3、《出生医学证明》是否加盖“出生医学证明专用章”：
4、使用的《出生医学证明》来源途径是否合法：
5、填写《出生医学证明》是否内容准确真实、字迹清楚、是否无涂改：
6、出生医学证明的补发是否进行登记：
7、签发未经住院分娩或家庭接生的新生儿出生医学证明是否符合要求：
8、签发《出生医学证明》的单位是否设专人管理《出生医学证明》和出生医学证明
专用章：
9、 因意外导致潮湿、破损或丢失的，应将其数量及编码是否报上级主管部门申请
作废：
检查方法：询问《出生医学证明》管理人员，查看其保存地是否上锁管理，领用登
记是否齐全；检查《出生医学证明》发放点；查看《出生医学证明》填写及签发情况；
抽查产科出院病历5份，与签发的《出生医学证明》相关信息进行核对；检查发放未经
住院的新生儿《出生医学证明》相关材料及记录是否齐全；现场查看是否证章分离；查
看作废《出生医学证明》上报申请记录；
四、其他
被监督单位当事人签名： 卫生监督员签名：
时间：2012年 月 日 时间：2012年 月 日
XX县卫生执监督大队 制
